Procedimientos Asistenciales, SVA: Parada Cardiorespiratoria

PARADA CARDIORRESPIRATORIA

Ver anexo - Algoritmo SVA Adulto

Medidas generales

• Valore el nivel de conciencia, si existe respiración y signos de circulación (incluido pulso); no retrasar el inicio del masaje cardiaco por comprobación de la actividad respiratoria o duda de la existencia de pulso.
• El técnico responsable dirá: "parada". Determine la hora de inicio.
• Realice un RCP de alta calidad e ininterrumpidamente, comenzando con compresiones torácicas. Mantenga las compresiones torácicas manuales siempre que pueda salvo que no se den las circunstancias óptimas para realizarlas o Código 9 (ver cardiocompresor mecánico).
• Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de emergencia (palas, electrodos). En función del ritmo, proceda según los siguientes procedimientos.
• Desfibrile, si está indicado, tan pronto como sea posible, realizando mientras se prepara compresiones y ventilaciones.

RITMOS DESFIBRILABLES

Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

En PCR presenciada con ritmo de FV/TV sin pulso, está indicado hasta 3 descargas sucesivas viendo ritmo tras cada una y comprobando presencia de pulso en caso de ritmo compatible con el mismo o signos de RCE. Tras la tercera descarga si no revierte, comience con las compresiones/ventilaciones.

• Si confirma FV / TV sin pulso no presenciada, cargue el desfibrilador y de un primer choque de 150-200 J.
• El ejecutor de la descarga debe alertar a las personas próximas al paciente antes de realizarla. Si el paciente tiene marcapasos implantado, si es posible evite desfibrilar sobre él y separado al menos 8 cm. Si se desfibrila con palas y éstas se disponen con el eje largo cráneo-caudal se minimiza la impedancia. La pala izquierda debe estar situada en la línea anterior axilar izquierda a la altura del 5º espacio intercostal. La pala derecha se situará bajo la clavícula derecha. Dentro de lo posible es preferible desfibrilar antes con electrodos que con palas, si no la retrasa. Intente no interrumpir el masaje cardiaco más de 5 segundos para desfibrilar.
• Inicie masaje cardíaco externo inmediatamente conforme a estándares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2, al menos, a 100 cpm (no más de 120), durante 2 minutos y con una profundidad de al menos 5 cm y no más de 6 cm en adultos y permitiendo la completa reexpansión del tórax tras cada compresión. Si tras los 2 minutos de RCP aparece un ritmo organizado, compruebe la presencia de pulso (sin emplear más de 10 sg), la ecografía puede acortar el tiempo de esta comprobación de forma importante.
• Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a alto flujo (10-12 l/min).
• Realice intubación endotraqueal conforme a procedimiento, interrumpiendo lo menos posible el masaje cardiaco en general (no más de 5 segundos y sin retrasar las desfibrilaciones).
• Utilice la ETCO₂ para comprobar la adecuada colocación del TET (100% sensibilidad/especificidad).
• De no ser posible la intubación (mediante laringoscopia, Frova y Airtraq®) mantenga ventilación con bolsa reservorio.
• Si el paciente ha sido intubado, ventile preferentemente con respirador. Si no fuera posible, y hubiera que utilizar bolsa de resucitación, conéctela a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min).
• Monitorice: ECG, SatO₂ y ETCO₂. Si sospecha causa de hipotermia, mida la temperatura en cuanto pueda.
• Utilice la ETCO₂ para estimar la calidad de la RCP (si la ETCO₂ es < de 10 mmHg intente mejorar la técnica), el pronóstico de la PCR y la posible recuperación de la circulación espontánea (que podría reflejarse en una clara y repentina elevación de la ETCO₂ frecuentemente con valores cercanos a 40 mmHg).
• Canalice una vía venosa, preferentemente periférica, de grueso calibre.
  • Realice analítica venosa para determinación de gasometría, iones y glucemia entre otras. Valore de cara al diagnóstico y pronóstico especialmente los valores de: ph, pCO2, EB y K.
  • Si no es posible vía periférica, canalice preferentemente vía intraósea.
• Si persiste FV / TV sin pulso, cargue el desfibrilador (continúe con la RCP mientras se carga) y de un segundo choque de 150 - 360 J, si es bifásico, ó 360 J, si es monofásico (nunca disminuya la energía de la descarga anterior).
• Reinicie inmediatamente la RCP (entre 100 y 120 cpm), durante 2 minutos sin pausas para la respiración si ya está intubado y con una profundidad de 5 a 6 cm.
• Administre Adrenalina iv 1 mg en bolo cada 3 a 5 min (tras 2ª o 3ª desfibrilación). Evite dar adrenalina si sospecha RCE por las cifras elevadas de ETCO₂.
  • Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.
  • Si no se ha conseguido canalización venosa, utilice vía intraósea si está disponible.
  • Los fármacos vía endotraqueal quedan relegados como última opción a dosis 2 a 2,5 veces la dosis normal con 5 a 10 ml de agua o SSF.
• Si persiste FV / TV sin pulso, cargue el desfibrilador y de un tercer choque de 150-360 J.
• Si tras tres desfibrilaciones separadas por 2 minutos de RCP cada una de ellas, se mantuviera el mismo ritmo desfibrilable (FV / TV sin pulso), se puede considerar que el paciente se encuentra en una situación de Fibrilación Ventricular Refractaria. En esa situación, considere la aplicación de la doble desfibrilación secuencial (DDS). Para ello:
  • Coloque un segundo par de electrodos, o unas palas en posición anteroposterior, ver procedimiento técnico Desfibrilación de Doble Secuencia (DDS). Realice dos desfibrilaciones (continúe con la RCP mientras se cargan) a 150 – 360 J, cada una, con una diferencia de tiempo menor de 1 segundo entre descargas.
• Reinicie inmediatamente la RCP (entre 100 y 120 cpm) durante 2 minutos.
  • Si no revierte, administre Amiodarona iv a dosis de 300 mg iv en bolo rápido con 20 ml de suero (en cualquier momento durante esos 2 minutos).
  • Si persiste FV/TV sin pulso, considere una segunda dosis de 150 mg iv y una perfusión a 1 mg/min durante 6-8 h tras la 5ª descarga.
    • Prepare 300 mg de Amiodarona en 94 ml SG 5% a 20-30 mcgotas/min. (20-30 ml/h)
  • En caso de Torsades de Pointes, administre Sulfato de Magnesio iv a dosis de 1 a 2 g iv diluidos en 100 ml de SG al 5%, administrados en 1-2 minutos, que puede repetirse 5-10 minutos después, si no ha sido eficaz.

CONTINÚE CON CICLOS DE:

Si persiste FV/TV sin pulso, considere realizar DSD aplicando descargas consecutivas con un segundo de separación con energías de 150-360 J.

• Administre Adrenalina a dosis de 1 mg en bolo iv o io, o 2-2,5 mg vía et cada 3 a 5 min.
• Realice RCP, según estándares, durante 2 minutos.
• No retrase ni modifique los puntos previos por realizar otras maniobras (intubación, canalización de vía iv, etc). Es muy importante una RCP de calidad y una desfibrilación sin retrasos.
• Realice RCP mientras se carga el desfibrilador.

CONSIDERE DURANTE LA RCP:

Administración de fluidos:

• Perfunda cristaloides de mantenimiento, según criterio técnico.
• Si se sospecha hipovolemia como causa de PCR, administre cristaloides o coloides, según criterio técnico.
• Si sospecha hipotermia como causa, administre fluidos calientes hasta llegar a los 32ºC

• Valore la realización de percusión cardiaca (no sobre el esternón, y con menos fuerza que en el golpe precordial) a 100 golpes/min, en pacientes en que falla el marcapasos o hasta que se prepara éste si está indicado.
• Canalice otra vía de calibre grueso, según posibilidades.
• Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato solo si pH < 7,10 y CO3H < 15 mmol/l:

  Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado obtenido son los ml de bicarbonato necesarios.

  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB.
  • Administre, empíricamente, 1 mEq/kg iv, no de forma rutinaria sólo si:
    • Hipercaliemia conocida.
    • Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
    • Intoxicación por aspirina u otras drogas (que precisen diuresis alcalina) y PCR prolongada (>10 min) si el paciente ya está intubado y ventilado.
  • Posteriormente, en función de la analítica, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el pH < 7,1, o si pH > 7,10 y está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
• Descarte las causas reversibles (5 'H' y 5 'T') y trate mediante procedimiento específico, en este sentido es importante tanto la analítica como la ecografía:
  • Realice exploración ecográfica para descartar causas reversibles (taponamiento cardíaco, TEP, neumotórax a tensión, sangrado interno abdominal, etc)
  • Ante hipoxia, reevalúe las maniobras de RCP mediante SatO₂ y ETCO₂.
  • Ante sospecha de hipovolemia (causa más frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata según la posible causa de las pérdidas (ver procedimiento de shock).
  • Si existe hiperpotasemia actúe como en procedimiento de hiperpotasemia grave.
  • Si existe hipopotasemia confirmada (< 3,5 mEq/L), administre Cloruro potásico iv (Cloruro potásico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq iv en 5 -10 min (velocidad máxima de 2 mEq/min).
  • Si existe hipocalcemia, administre Gluconato Cálcico iv.
  • Si existe hipoglucemia trátela.
  • Si existe hipotermia actúe según procedimiento en PCR, junto con medidas de recalentamiento.
    • Prolongue la RCP hasta alcanzar los 32-35 ºC y traslade al hospital si no ha conseguido esta temperatura en los 30 min de asistencia.
    • En caso de ritmo desfibrilable, realice el procedimiento correspondiente junto con estrategias de recalentamiento.
    • Utilice las drogas vasoactivas según procedimiento de RCP.
    • Corrija la hipopotasemia como factor añadido de mal pronóstico.
  • Si existe neumotórax a tensión, realice drenaje. (ver toracocentesis. Técnicas).
  • Si existe taponamiento cardíaco (objetivado por exploración ecográfica), realice pericardiocentesis mientras prepara toracotomía de reanimación en caso de no ser efectiva.
  • Ante intoxicación con fármacos, (ver procedimiento de intoxicaciones).
  • Si se sospecha TEP como causa de la PCR, proceda como en el procedimiento específico (Ver TEP: fibrinolisis)

En caso de FIBRILACIÓN VENTRICULAR REFRACTARIA

Valore el traslado para RCP extracorpórea (ECMO)

Valore esta posibilidad en aquellas situaciones en las que tras 4 ciclos de RCP (3 choques) y al menos 10 minutos de RCP sin conseguirse un ROSC estable desde el inicio de las maniobras de reanimación por parte del primer equipo de SAMUR que haya llegado al lugar, el paciente siguiera en situación de parada cardiaca y cumpliera los siguientes criterios:

• Edad < 65 años.
• Parada Cardiaca de origen no traumático.
• Ausencia de contraindicaciones evidentes:
  • Conocida enfermedad concomitante que compromete su pronóstico a corto plazo.
  • Deseo conocido de no RCP.
• PCR presenciada por testigos.
• Haber recibido maniobras de reanimación básica tras la parada, por testigos o por las unidades de SAMUR, en un tiempo no superior a los 5 minutos desde que se produjo la parada cardiaca.
• Ritmo inicial desfibrilable (FV/TV sin pulso).
• Ph inicial en la primera muestra sanguínea > 7,10.
• Tiempo estimado desde el inicio de la PCR hasta la llegada al Laboratorio de Hemodinámica < 45 minutos (Objetivo PCR-inicio ECMO en <60 min).
• ETCO2 por encima de 10 mm Hg en el momento de la inclusión.

El responsable médico del equipo SAMUR Protección Civil a la vista de la situación del paciente y los criterios de inclusión, se pondrá en contacto telefónico con la Central de Comunicaciones, informándole de la existencia de la necesidad de traslado de ese paciente en situación de PCR a unidad hospitalaria que cuente con la posibilidad de la técnica ECMO. La Central contactará con una de las unidades hospitalarias, ene se momento operativas, para solicitarles la posibilidad de traslado a dicho Servicio, para la realización inmediata de RCP Extracorpórea (ECMO).

Se realizará una comunicación directa entre uno de los médicos de SAMUR Protección Civil en el punto y el Adjunto de guardia referente de ECMO del hospital, de cara a comunicar la información sobre el paciente y recibir la aceptación, si no hay circunstancias operativas que lo impidan, del traslado a dicho Centro.

Tras recibir la confirmación del traslado, se establecerán de modo inmediato las acciones oportunas para dirigirse hacia el Servicio de Urgencias de cualquiera de los Hospitales que lo acepte. En este sentido, se comunicará la salida hacía el Hospital y el tiempo aproximado de llegada.

A la llegada al Hospital, se contactará con el Adjunto de guardia con el que previamente se ha comunicado para solicitarle el lugar donde se realizará el procedimiento, a donde se dirigirán directamente, evitando todo posible retraso.

Se cumplimentará la HCE (historia clínica electrónica) con el apartado de ECMO correspondiente y utilizando el código patológico C.0.2 (PCR ECMO).

RITMOS NO DESFIBRILABLES

1- ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP)

• Inicie masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2.
• Si aparece un ritmo organizado tras el ciclo de 2 minutos, compruebe la presencia de pulso (sin emplear más de 10 sg).
• Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a 10-12 l/min.
• Realice intubación endotraqueal conforme a procedimiento.
  • Utilice la ETCO₂ para comprobar la adecuada colocación del TET.
  • De no ser posible la intubación (mediante laringoscopia, Frova y Airtraq®) mantenga ventilación con bolsa reservorio.
• Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador a una frecuencia de 8-10 rpm.
• Monitorice: ECG, SatO₂ y ETCO₂. Si sospecha causa de hipotermia, mida la temperatura en cuanto pueda.
• Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre.
  • Realice analítica venosa para determinación de pH, EB, iones (K+) y glucemia entre otras.
  • Si no es posible vía periférica, canalice preferentemente vía intraósea.
• Administre Adrenalina 1 mg en bolo iv cada 3 a 5 min. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.

  Si no se ha conseguido canalización venosa, utilice vía intraósea si está disponible.

• Si no se consigue RCE continúe con RCP inmediata con masaje cardíaco externo y ventilación conforme a a estándares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2, al menos, a 100 cpm (entre 100 y 120), durante 2 minutos y con una profundidad de 5 cm.
• Si se identifica FV en el monitor en medio de un ciclo de 2 minutos de RCP, complete el ciclo de RCP antes de la correspondiente comprobación de ritmo y administración de descarga.
• Valore las causas reversibles de PCR (5 'H' y 5 'T') y trate en función de éstas:
  • Realice exploración ecográfica para descartar causas reversibles (taponamiento cardíaco, TEP, neumotórax a tensión, sangrado interno abdominal, etc)
  • Reevalúe las maniobras de RCP mediante SatO₂ y ETCO₂, para evitar hipoxia.
  • Ante sospecha de hipovolemia (causa más frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata según la posible causa de las pérdidas (ver procedimiento de shock).
  • Si existe hiperpotasemia, actúe como en procedimiento de hiperpotasemia grave.
  • Si existe hipopotasemia confirmada (< 3,5 mEq/L), administre Cloruro potásico iv (Cloruro potásico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq en 5 -10 min (velocidad máxima de 2 mEq/min).
  • Si existe hipocalcemia, administre Gluconato Cálcico iv
  • Si existe hipoglucemia trátela.
  • Si existe hipotermia actuar según procedimiento.
  • Si existe neumotórax a tensión, realice drenaje. (ver toracocentesis. Técnicas).
  • Si existe taponamiento cardíaco (objetivado por exploración ecográfica), realice pericardiocentesis mientras prepara toracotomía de reanimación.
  • Ante intoxicación con fármacos, (ver procedimiento de intoxicaciones).
  • Si se sospecha TEP como causa de la PCR, proceda como en el procedimiento específico (Ver TEP: fibrinolisis)
• Canalice otra vía de calibre grueso, según posibilidades.
• Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato solo si pH < 7,10 y CO3H < 15 mmol/l:

  Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado obtenido son los ml de bicarbonato necesarios.

  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB.
  • Administre, empíricamente, 1 mEq/kg iv, no de forma rutinaria sólo si:
    • Hipercaliemia conocida.
    • Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
    • Intoxicación por aspirina u otras drogas (que precisen diuresis alcalina) y PCR prolongada (>10 min) si el paciente ya está intubado y ventilado
  • Posteriormente, en función de la analítica, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el pH < 7,1, o si pH > 7,10 y está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

2- ASISTOLIA

• Inicie masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2 y con una profundidad de al menos 5 cm y no más de 6 cm en adultos y permitiendo la completa reexpansión del tórax tras cada compresión.
• Si aparece un ritmo organizado tras el ciclo de 2 min, compruebe la presencia de pulso (sin emplear más de 10 sg).
• Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a 10-12 l/min
• Realice intubación endotraqueal conforme a procedimiento.
  • Utilice la ETCO₂ para comprobar la adecuada colocación del TET.
  • De no ser posible la intubación (mediante laringoscopia, Frova y Airtraq®) mantenga ventilación con bolsa reservorio.
• Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador a una frecuencia de 8-10 rpm.
• Monitorice: ECG, SatO₂ y ETCO₂.
• Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre.
  • Realice analítica venosa para determinación de pH, EB, iones (K+) y glucemia entre otros.
  • Si no es posible vía periférica, canalice preferentemente vía intraósea.
• Administre Adrenalina iv 1 mg en bolo cada 3 a 5 min. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.

  Si no se ha conseguido canalización venosa, utilice vía intraósea si está disponible.

• Si no consigue RCE, continúe con RCP inmediata con masaje externo y ventilación conforme a estándares, al menos a 100 cpm (en general de entre 100 y 120) durante 2 minutos. Compruebe el ritmo.
• Si se identifica FV en el monitor en medio de un ciclo de 2 minutos de RCP, complete el ciclo de RCP antes de la correspondiente comprobación de ritmo y administración de descarga.
• Valore las causas reversibles de PCR (5 'H' y 5 'T') y trate en función de éstas:
  • Realice exploración ecográfica para descartar causas reversibles (taponamiento cardíaco, TEP, neumotórax a tensión, sangrado interno abdominal, etc)
  • Reevalúe las maniobras de RCP mediante SatO₂ y ETCO₂, para evitar hipoxia.
  • Ante sospecha de hipovolemia (causa más frecuente), expanda volumen de forma agresiva e inmediata según la posible causa de las pérdidas (ver procedimiento de shock).
  • Si existe hiperpotasemia, actúe como en procedimiento de hiperpotasemia grave.
  • Si existe hipopotasemia confirmada (< 3,5 mEq/L), administre Cloruro potásico iv (Cloruro potásico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq en 5 -10 min (velocidad máxima de 2 mEq/min).
  • Si existe hipocalcemia, administre Gluconato Cálcico iv
  • Si existe hipoglucemia trátela.
  • Si existe hipotermia actuar según procedimiento.
  • Si existe neumotórax a tensión, realice drenaje. (ver toracocentesis. Técnicas).
  • Si existe taponamiento cardíaco (objetivado por exploración ecográfica), realice pericardiocentesis mientras prepara toracotomía de reanimación.
  • Ante intoxicación con fármacos, (ver procedimiento de intoxicaciones).
  • Si se sospecha TEP como causa de la PCR, proceda como en el procedimiento específico (Ver TEP: fibrinolisis)
• Realice determinación de temperatura.
• Canalice otra vía de calibre grueso, según posibilidades.
• Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato solo si pH < 7,10 y CO3H < 15 mmol/l:

  Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado obtenido son los ml de bicarbonato necesarios.

  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB.
  • Administre, empíricamente, 1 mEq/kg iv, no de forma rutinaria sólo si:
    • Hipercaliemia conocida.
    • Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
    • Intoxicación por aspirina u otras drogas (que precisen diuresis alcalina) y PCR prolongada (>10 min) si el paciente ya está intubado y ventilado
  • Posteriormente, en función de la analítica, continúe infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el pH < 7,1, o si pH > 7,10 y está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

PCR NO RECUPERADA

• Tras 30 minutos de RCP avanzada sin éxito (excepto en hipotermia, intoxicación por drogas, ahogamiento y electrocución en los que la duración de las maniobras de RCP deben mantenerse más tiempo) o cuando se informe de que es un paciente terminal, abandone la reanimación.
• Compruebe la ausencia de dinámica cardiaca con el Ecógrafo.
• Considere la posibilidad de 'Código 9'.
• Tras descartar código 9, aplique el procedimiento de defunción (ver diagnóstico de muerte).

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 5.0