Procedimientos Asistenciales, Técnicas: Exploración ecográfica extrahospitalaria

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EXTRAHOSPITALARIA

Procedimiento de exploración ecográfica urgente en el trauma: Técnica de E-FAST

Este procedimiento es de especial importancia en la valoración del paciente politraumatizado como medio diagnóstico rápido (unos 3 a 5 minutos), a realizar simultáneamente al resto de la exploración secundaria.

Su objetivo es detectar la presencia de líquido libre abdominal, pleural y pericárdico y que indique la necesidad de una posible cirugía de urgencia o una técnica inmediata.

La técnica de E-FAST (acrónimo de "The Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan") consiste en una exploración, centrada en 4 puntos (ampliables). El principal objetivo es determinar inmediatamente si el shock es atribuible a hemoperitoneo, hemopericardio o hemo/neumotórax. También podrían verse lesiones viscerales (sangrado intraparenquimatoso; laceraciones/hematomas; lesión global con disrupción arquitectural, heterogeneidad global/organomegalia/mala definición del contorno, líquido perivisceral).

Los cuatro puntos para explorar son:

• Epigastrio: Para descartar, fundamentalmente, el hemopericardio. Para ello, el transductor o sonda se sitúa en epigastrio, inicialmente de forma transversal y, posteriormente, longitudinal. Comenzando con el transductor casi horizontal (prácticamente tumbado), dirigido al área cardiaca para ir verticalizándolo en función de la imagen.
• CSD (Cuadrante superior derecho): Para descartar, fundamentalmente, el derrame pleural (hemotórax derecho) y la presencia de líquido perihepático (receso hepatorrenal: Morrison). Para ello, el transductor o sonda se sitúa aproximadamente entre las líneas axilar media derecha y la axilar anterior, a la altura del reborde costal hepático, inicialmente de forma transversal y, posteriormente, longitudinal.
• CSI (Cuadrante superior izquierdo): Para descartar, fundamentalmente, el derrame pleural (hemotórax izquierdo) y la presencia de líquido en el receso esplenorrenal (subfrénico). Para ello, el transductor o sonda se sitúa, aproximadamente, en la línea axilar media izquierda, a la altura del reborde costal esplénico, inicialmente de forma transversal y, posteriormente, longitudinal.
• Pelvis: Para descartar fundamentalmente sangre en la zona pélvica (fondo de saco de Douglas). Para ello, el transductor o sonda se sitúa en la zona suprapúbica en posición casi horizontal, inclinada distalmente para, una vez identificados los espacios y órganos, verticalizarla y explorar de derecha a izquierda todos los espacios correspondientes.

La presencia de líquido libre abdominal, hemotórax, neumotórax o derrame pericárdico es información necesaria para acelerar el tratamiento quirúrgico o técnicas de emergencia en la atención de dichos pacientes. Su ausencia no descarta hallazgos posteriores.

El procedimiento técnico de Exploración ecográfica que se inicia con el E-Fast, se amplía con dos protocolos en muchos casos interrelacionados, para descartar diferentes patologías asociadas:

• Protocolo CAUSE (para paciente en PCR)
• Protocolo RUSH (para paciente en shock)

PROCEDIMIENTO DE EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA URGENTE EN PARADA CARDIORRESPIRATORIA:
Protocolo CAUSE (Cardiac Arrest Ultra-Sound Exam)

Diseñado para diagnosticar las 4 causas principales de PCR no arritmogénica y potencialmente reversibles:

Embolia pulmonar

Ventrículo derecho dilatado VD (ventrículo derecho) /VI (ventrículo izquierdo) >1), tabique interventricular neutro o desplazado hacia el ventrículo izquierdo, dilatación de la vena cava que no se colapsa en inspiración, o el signo de Mx Connell que consiste en la hipoquinesia de los segmentos medio y basal de la pared libre del ventrículo derecho junto a normo o hipoquinesia del segmento apical.

Taponamiento pericárdico

Líquido alrededor del corazón con disminución de la eficacia de contracción cardiaca.

Para estas dos primeras causas se usará una proyección de 4 cámaras del corazón (apical o subxifoidea), siendo conveniente ver, al menos, 2 proyecciones para evitar imágenes no reales en la dilatación.

Neumotórax a tensión

Ausencia de deslizamiento (sliding) pulmonar entre ambas pleuras, o en el modo M; imagen de barras o ausencia de la “arena de playa”

1. Modo M: imagen normal de arena de la playa

2. Modo M: imagen anormal de código de barras

Se debe buscar una proyección torácica a través del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular perpendicular a las costillas, progresando hacia el exterior hasta el sexto espacio intercostal a la altura de la línea axilar anterior.

Hipovolemia

A través del estudio de la vena cava inferior (VCI) observando, longitudinalmente, su llegada a la aurícula derecha a 2 cm de esta desembocadura. Durante la inspiración aumenta el retorno venoso y la VCI disminuye de diámetro mientras que en la espiración consigue su máximo diámetro. El tamaño y la disminución del diámetro durante la inspiración (índice de colapso: diámetro máximo en espiración - diámetro mínimo en inspiración/diámetro máximo en espiración) se relacionan con la presión media de aurícula derecha.

En diversos estudios se ha demostrado que en pacientes con depleción de volumen, el diámetro de la VCI está disminuido (menos de 1 cm en general) y su grado de colapsabilidad (índice cava o índice de colapso) está aumentado con respecto a los pacientes normovolémicos o con aumento del volumen intravascular. Por tanto, hay una relación directa entre la medida de la VCI y el índice cava con la presión venosa central.

Dada la dificultad en nuestro entorno para medir de forma exacta la misma en el entorno de la PCR podemos simplemente valorar:

• Colapsabilidad importante de la vena cava en la inspiración (signo del beso: ambas paredes casi llegan a juntarse) como sospecha de hipovolemia.
• Cava inferior dilatada y apenas modificable en inspiración, y por encima de 1 cm en un paciente euvolémico.

Descartar aneurisma abdominal como causa de hipovolemia: la aorta abdominal normal es de: hasta 21 mm en el hombre y hasta 19 mm en la mujer. Una dilatación igual o mayor a 30 mm, se denomina aneurisma que es quirúrgico si es mayor a 5,5 cm. También podemos ver una dilatación con una disección en su seno. Los aneurismas pequeños son generalmente asintomáticos, y la ruptura aneurismática se presenta en aneurismas aórtico-abdominales mayores de 5 cm.

PROCEDIMIENTO DE EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA URGENTE EN SHOCK:
Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension)

Es un protocolo sencillo que se divide en tres pasos para la evaluación del paciente en shock que se simplifican de la siguiente manera:

• Paso 1: la bomba
• Paso 2: el tanque
• Paso 3: la tubería

Parte de esta exploración forma parte del E- FAST.

Este protocolo se realiza con un equipo de ultrasonido estándar con transductores de 3.5 a 5 MHz que permiten el escaneo adecuado a nivel intercostal y toracoabdominal; y con un transductor linear de 7.5 a 10 MHz para la evaluación del sistema venoso y de la presencia o ausencia de neumotórax.

El objetivo es detectar el shock y la causa de este para su tratamiento.

Paso 1: Valoración de la bomba

Determina la función cardiaca mediante ecocardiografía enfocándose en tres hallazgos principales:

• Visualización del saco pericárdico para determinar la presencia de derrame o taponamiento cardiaco, que puede ocasionar un shock obstructivo.
•  Evaluación de la contractilidad global y segmentaria del ventrículo izquierdo (VI), así como su tamaño que permite identificar rápidamente a los pacientes que se encuentran en shock cardiogénico
• Comparación del tamaño relativo del VI con el VD; Si se encuentra un aumento en el tamaño del VD en comparación con el VI, puede interpretarse como un signo de tromboembolia pulmonar masiva (TEP) en el paciente con hipotensión.

Paso 2: Valoración del tanque

Determina el volumen intravascular efectivo, conocido como el tanque. Para ello observa:

• Realización del Protocolo CAUSE Consiste en la colocación del transductor en posición subxifoidea a lo largo de ambos ejes (corto y largo) de la vena cava inferior (VCI), para valorar el diámetro del vaso y su variación con la dinámica respiratoria. Esta medición se encuentra relacionada con el volumen intravascular del enfermo.
• Evaluación del pulmón y la pleura como causa del compromiso del volumen intravascular. La existencia de un neumotórax en un paciente hipotenso debe hacernos pensar en un neumotórax a tensión, ya que limita el retorno venoso al corazón por el aumento de la presión de la cavidad torácica. En la evaluación del ultrasonido pulmonar se debe buscar la presencia de líneas B, signo de sobrecarga de volumen y edema pulmonar.
• Evaluación del abdomen mediante el examen E-FAST para buscar la presencia de líquido libre en el abdomen.

Paso 3: Valoración de la tubería

Evalúa las venas y arterias; su rotura y obstrucción. Consiste en:

• Evaluación de la parte arterial del sistema vascular, visualizando la aorta en busca de la presencia de un aneurisma o una disección aórtica o en extremidades para valorar la ausencia de flujo en caso de isquemia aguda arterial.
• Evaluación de la parte venosa del sistema vascular incluyendo las venas femorales y poplíteas. Se utiliza un transductor linear de alta frecuencia para valorar la compresión venosa. La ausencia de compresión al aplicar presión directa es altamente sugestiva de trombosis venosa profunda (TVP). La presencia de un trombo venoso en un paciente con hipotensión podría orientar al diagnóstico de una TEP.

Otras exploraciones con diferentes utilidades

• Canalización venosa periférica y/o central: De especial utilidad es, en este caso, la sonda lineal que permite una imagen más nítida en zonas cercanas a la superficie.
• Localización arterial para gasometría arterial.
• Exploración obstétrica: visualización de la dinámica cardiaca fetal, posición, etc.
• Visualización cardiaca, tanto de los diámetros como de la movilidad de sus paredes, para el diagnóstico de diferentes patologías cardiacas (TEP, IAM, etc). También puede ser útil en la identificación del derrame pericárdico de cualquier origen (como por ejemplo paciente inestable sin causa conocida y/o con patología cardiaca diagnosticada). Se puede explorar Ventana Subxifoidea (como parte de la exploración FAST) o bien Ventana Longitudinal larga y corta y la Ventana Apical.
• Visualización de la dinámica cardiaca en la PCR, lo que permite la identificación real de la dinámica en casos de sospecha de actividad eléctrica sin pulso. La ventana supraesternal suele ser útil sin impedir las maniobras de reanimación. Con el desarrollo de una mínima habilidad es fácil diferenciar un corazón "con pulso" ante una dinámica evidente, lo que acorta las interrupciones en la reanimación. Así mismo es útil en la detección de causas reversibles de la PCR (protocolo CAUSE).
• Exploración en TRAUMA TORÁCICO: Es importante su utilización ante toda sospecha de gravedad por clínica o simplemente por mecanismo lesional de alta energía o trauma penetrante, dentro de la valoración secundaria del paciente.

Aspectos generales a tener en cuenta en el manejo del ecógrafo

Partes esenciales del ecógrafo:

• Sonda o transductor
• Pantalla LCD
• Teclado o consola
• Transformador con enchufe de carga
• Bolsa de transporte

Pasos a seguir en la realización de un ECOFAST de emergencias:

• Identificación del paciente: al menos con el número de informe y, si es posible, con su nombre.
• Elección del tipo de sonda o transductor:
  • Convexa (cónvex y microcónvex): de uso habitual en la exploración ECOFAST.
  • Lineal: buena resolución espacial cercana al transductor, por tanto profundiza menos y es para exploraciones más superficiales como localización de vasos venosos y arteriales, exploración pulmonar, etc.
• Elección del tipo de exploración: Torácico, abdominal, cardiaco, obstétrico, diferente según modelos. Generalmente iniciaremos la exploración ecográfica con el modo abdominal.
• Ajustar brillo y contraste. Si pérdida de nitidez se puede “resetear” dando a un botón que mantiene los parámetros de origen (ajuste automático).
• Dirigir la melladura de la sonda en la misma dirección y orientación que el punto verde. Normalmente el punto verde señala la derecha y/o la cabeza del paciente.
• Ajuste la profundidad del examen a través del botón (frecuentemente dos flechas verticales). Se visualizan los centímetros en el lado derecho de la pantalla (el máximo alrededor de 30 cm y el mínimo sobre 4,9 cm con sonda cónvex como ejemplo).
• Ajuste la ganancia como forma de mejorar la imagen al intensificar o reforzar los ecos. Puede ser superficial (el botón afecta a la parte más externa de la imagen), distal (el botón que lo hace afecta a la parte más profunda de la imagen) y general (botón que varía la imagen general).
• Elija los modos de frecuencia dentro de cada sonda, en función del paciente y la exploración deseada.
  • En la sonda cónvex, el rango de frecuencia es de 2 a 4 megahercios. Para exploraciones de órganos y estructuras más distales (que necesitan más distancia, generalmente de 5 cm a 30 cm aproximadamente)
  • En la sonda lineal: el rango de frecuencia es de 5 a 10 megahercios. Se buscan estructuras en superficie y se necesita menos penetración.
• Utilice distintas funciones según necesidades:
  • Congelación de la imagen, para el estudio en detalle. Se puede retroceder a las imágenes anteriores y grabar la que interese.
  • Grabar la imagen fotográfica o vídeo, según modelo
  • Aumento y disminución de la imagen (botón con símbolo de lupa).
  • Medición de distancias o áreas. Para ello, con la rueda central (track ball) movilice un punto hasta ponerlo en el lugar deseado de medición (punto inicial) y pulse el botón selección, posteriormente haga lo mismo con el punto final, apareciendo la medida de forma automática.
• Se puede revisar las imágenes grabadas para aportarlas en la transferencia hospitalaria o para registro en PC.

Modos de exploración ecográfica

• Modo 2D: es el modo de exploración bidimensional básico y predeterminado.
• Modo M: Modo Movimiento. Muestra el movimiento dentro de la imagen bidimensional. Se usa habitualmente para medir las estructuras del corazón y apoyar el diagnóstico de neumotórax.
• Modo CPD o color: área dentro del cuadro resaltado que muestra el flujo sanguíneo en color del vaso a explorar (imagen de color sepia: angio). Aparece el color rojo (significa que el líquido se acerca al transductor) y el color azul (se aleja al transductor). Se usa habitualmente para mostrar la presencia y la dirección del flujo sanguíneo.
• Modo D: Doppler pulsado: muestra un espectro de las velocidades de flujo en el tiempo. Se usa habitualmente para mostrar cualquier tipo de movimiento, incluido el flujo sanguíneo y el movimiento tisular. Este modo nos permite ver y oír de forma diferente una vena o una arteria.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 1.0