Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias por agentes físicos: Paciente con hipotermia

HIPOTERMIA

• Se considera hipotermia una temperatura basal inferior a 35º C con los siguientes grados:
  • Hipotermia leve: de 32º a 35º C
  • Hipotermia moderada: de 28º a 32º C (a partir de esta temperatura disminuye la capacidad de generar calor).
  • Hipotermia grave: inferior a 28º C
• Valoración inicial: ABC.
• Retire al paciente del ambiente frío.
• Preste especial atención a la aparición de arritmias y alteraciones de la repolarización. El paciente puede no tener pulsos palpables incluso en hipotermias leves, por lo que se debe utilizar el ECG para la valoración de la actividad eléctrica cardiaca.
• Tenga en cuenta:
• Factores ambientales: exposición al frío, intensidad, duración de la exposición, condiciones ambientales (viento, humedad, altitud).
• Factores de riesgo: edades extremas, intoxicación etílica, drogas (heroína) o fármacos (beta bloqueantes, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, vasodilatadores, opiáceos, litio, atropina), enfermedades que producen una disminución del metabolismo (hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, desnutrición, inmovilidad), patologías asociadas a un aumento de la pérdida de calor (psoriasis, quemaduras, dermatitis exfoliativas), alteraciones del SNC (ACVA, HSA, lesión medular), personas sin hogar o enfermedad psiquiátrica.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO₂, glucemia y temperatura central vesical con termómetro de hipotermia.
• Movilice al paciente con gran cuidado. Evitando movimientos bruscos que puedan provocar una FV:
  • Procure que el paciente no se incorpore ni haga esfuerzos.
  • Colóquelo en decúbito supino sobre todo en casos de hipotermia moderada y grave.
• Garantice una adecuada oxigenoterapia y ventilación: mascarilla ventimask 50% a 15 lpm o mascarilla reservorio 100%
  • Si es posible, administre oxígeno humidificado y caliente (42ºC).
  • Realice intubación orotraqueal, si existen criterios de bajo nivel de conciencia o hipoventilación, con extremo cuidado en la manipulación.
  • Realice la ventilación mecánica según procedimiento y monitorice la ETCO₂
• Canalice 2 vías venosas periféricas de grueso calibre:
  • Inicie perfusión con SSF caliente (40-42ºC)
    • Si hay hipotensión, administre aproximadamente 2000 ml en las primeras 2 horas.
    • Si la hipotensión persiste a pesar de volumen, proceda como en el shock.
• Comience con maniobras de recalentamiento externo pasivo:
  • Retire ropas mojadas. Corte las ropas evitando la manipulación. Retire objetos que constriñan.
  • Abrigue al paciente con mantas/sábanas. Cubra la cabeza. Caliente el habitáculo asistencial o lugar de la atención (24 - 30ºC).
  • Para que el recalentamiento externo pasivo tenga éxito, es preciso que el organismo sea capaz de generar calor mediante un aumento de la actividad muscular (escalofríos) y un aumento de la tasa metabólica.
  • Ancianos, pacientes desnutridos, cardiópatas y/o pacientes con comorbilidad, pueden responder peor a dichas medidas, teniendo que ser más agresivos en el recalentamiento externo.
• Calentamiento externo activo:
  • Aplique calor externo a través del dispositivo (manta) conectado a la calefacción de la ambulancia en casos de hipotermia moderada-severa y de forma progresiva para evitar vasodilatación periférica y la desviación del flujo sanguíneo central a la piel, con la consiguiente pérdida de calor.
  • Realice estas maniobras comenzando por el tronco y no por las extremidades para evitar el paso de sangre fría a zonas profundas y provocar un mayor descenso de la temperatura, hipotensión y arritmias.
• Coloque sonda nasogástrica (íleo paralítico) y sonda vesical (control diuresis).
• Valore medidas de recalentamiento interno en hipotermias graves:
  • Administración de oxígeno humidificado y caliente (40-42 ºC).
  • Infusión intravenosa de líquidos (40-42 ºC).
  • Lavado gástrico. Coloque una sonda nasogástrica si no lo está previamente y perfunda suero caliente 40-42 ºC.

    No olvide que la colocación de la sonda nasogástrica puede desencadenar una FV y el paciente debe tener aislada la vía aérea.

  • Lavado vesical. Coloque sonda vesical si no lo está previamente y perfunda suero caliente 40-42 ºC.
• Mantenga monitorización ECG continuada.
• Observe la existencia de signos electrocardiográficos de hipotermia:
  • Prolongación de los intervalos RR, PR, QRS y QT.
  • Elevación del punto J (sin alteración del segmento ST).
  • Onda J o de Osborn que representa la distorsión de la fase más temprana de la repolarización. La altura de la onda de Osborn es proporcional al grado de la hipotermia.
• No trate farmacológicamente:
  • La FA y el flutter auricular, ya que suelen remitir espontáneamente mediante el recalentamiento.
  • La bradicardia se ha de considerar fisiológica en la hipotermia severa y sólo requiere tratamiento si persiste tras el recalentamiento.
• En caso de PCR, actúe según procedimiento en PCR junto con medidas de recalentamiento:
  • Prolongue la RCP hasta alcanzar los 32 - 35º C y traslade al hospital si no ha conseguido esta temperatura en los 30 min de asistencia .
  • En caso de ritmo desfibrilable, realice el procedimiento correspondiente junto con estrategias de recalentamiento agresivo.
  • Utilice las drogas vasoactivas según procedimiento de RCP.
  • Corrija la hipopotasemia como factor añadido de mal pronóstico.
• Realice analítica venosa y determinación de glucemia. Proceda a la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas de forma progresiva.
• Si existe hipoglucemia:
  • Administre Tiamina iv a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresión de alcohólico crónico y se va a administrar glucosa.
  • Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 50 ml diluido en SSF, según glucemia. Se puede repetir la dosis en función de la respuesta.
  • Continúe con SG 5% caliente de mantenimiento. (ver procedimiento de hipoglucemia).
• Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg. de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente.

RECUERDE:

• Realice las correcciones de forma progresiva. Algunas de las alteraciones hidroelectrolíticas se corregirán con el recalentamiento del paciente.
• La disminución de la temperatura, produce un descenso de las presiones parciales de O2 y CO2, y un aumento del pH. Los resultados de la analítica deben de ser valorados en función de la temperatura del paciente.

• Busque lesiones locales por frío.
• Realice traslado en USVA con conducción cuidadosa y ambiente térmico adecuado, realizando preaviso hospitalario en caso de hipotermias moderadas y graves o RCP en curso, con registro en la historia de la evolución de la temperatura.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2016 1.5