Complicaciones de la diabetes

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COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Hiperglucemia simple

Se define como hiperglucemia simple a una glucemia> 200 mg/dl en ausencia de acidosis metabólica e hiperosmolalidad.

Ante la sospecha de una descompensación diabética, proceda de la siguiente manera:

Valoración inicial: ABC.
Monitorice: TA, FC, FR, Temperatura, ECG, SatO₂.
Si es preciso administre oxigenoterapia suplementaria para mantener una SatO2 > 90% (o PaO2 > 60 mmHg).
Realice glucemia capilar.
Obtenga historia clínica orientada con antecedentes personales (incluyendo diabetes mellitus, grado de control glucémico y tratamiento), tratamiento y posibles factores precipitantes de alteración glucémica (infección concomitante, tratamiento con corticoides, diuréticos a altas dosis, transgresión dietética, omisión del tratamiento hipoglucemiante, reducción de ejercicio físico, situaciones de estrés, etc.).
Valore presencia de fétor cetósico y de clínica cardinal: poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso, sequedad de piel y mucosas, visión borrosa, irritabilidad, etc.
Valore la realización de ECG de 12 derivaciones.
Realice analítica venosa para detectar alteraciones del equilibrio ácido-base, determinación de iones y lactato.
Si la glucemia es < 250 mg/dl, sin otros problemas metabólicos agudos, no requiere actuación inmediata.
Si la glucemia es > 250 mg/dl, previa comprobación de un K+ > 3,3 mEq/l, administre Insulina rápida (vial 1000 UI/10 ml: 100 UI/ml):
- Insulina s.c. en la mayoría de casos.
  - De 251 a 300 mg/dl de glucosa: 4 UI
  - De 301 a 350 mg/dl de glucosa: 6 UI
  - De 351 a 399 mg/dl de glucosa: 8 UI
- Insulina iv:
  Bolo inicial de 0,1 UI/Kg, seguido de una perfusión de 0,1 UI/ Kg/h. Para ello, prepare una dilución de insulina 1UI/ ml, diluyendo 100 UI de Insulina rápida (1 ml) en 100 ml de SSF 0,9 %.
  - Glucemia > 400 mg/dl.
  - Glucemia > 180 mg/dl en situaciones que requieran reducción rápida de glucemia: SCA, traumatismo grave, shock séptico, ictus, convulsiones, tratamiento Post-RCP.
- Hidratación:
  - Administre SSF 0,9% en función del estado de hidratación y de las características cardiorrespiratorias del paciente.
Traslade en USVA a centro hospitalario:
- Glucemia > 400 mg/dl.
- Debido a la causa desencadenante de la hiperglucemia simple, según su procedimiento específico.
- Diabético no conocido con datos de insulinopenia.

Cetoacidosis diabética (CAD)

Se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia debidas a déficit total o parcial de insulina con aumento de hormonas contrarreguladoras. Se ve con mayor frecuencia en pacientes diabéticos insulinodependientes.

Ante la sospecha de una descompensación diabética, proceda de la siguiente manera:

Valoración inicial: ABC.
Obtenga historia clínica orientada (es frecuente el dolor abdominal en la cetoacidosis diabética) con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteración glucémica.
Monitorice: TA, FC, FR, Temperatura, ECG (valore signos de hipo - hiperpotasemia), SatO₂, así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea.
Si es preciso administre oxigenoterapia suplementaria para mantener una SatO2 > 90% (o PaO2 > 60 mmHg).
Realice glucemia capilar y repita en caso de alteración, antes de tomar decisiones.
Realice ECG de 12 derivaciones
Realice analítica venosa para detectar alteraciones del equilibrio ácido-base (acidosis metabólica con AG elevado), determinación de iones y lactato.
Canalice vía periférica del mayor calibre posible.

Hiperglucemia > 300 mg/dl y Acidosis metabólica (CAD)

Proceda de la siguiente manera:

Administre fluidoterapia:
- Reponga fluidos con 1000 ml de SSF por hora durante las primeras dos horas, hasta que la cifra de glucemia se encuentre en torno a 250 mg/dl. Esta medida constituye la parte más urgente del tratamiento, ya que sin una buena perfusión periférica la insulina no llega a los órganos diana.
- Al alcanzar cifras de glucemia < 250 mg/dl, administre SG 5% combinados con salinos y tratamiento con insulina. El ritmo de infusión dependerá del grado de deshidratación y estado hemodinámico del paciente.
Realice cuidadosa monitorización de los niveles de potasio:
- Mantenga el potasio en torno a 4-5 mEq/l.
- Preste atención al descenso del K+ en 0,4 mEq por cada 0,1 unidades que se eleve el pH.
- Si el K+ < 3,3 mEq/l:
  - Demore el tratamiento con insulina, hasta la corrección de la hipopotasemia, ya que la insulina reducirá más sus niveles.
  - Administre Cloruro potásico iv a dosis de 20 a 30 mEq/ litro de sueroterapia. Diluya 1 o 2 ampollas en cada 500 ml de SSF utilizado en la reposición del fluido.
- Si el K+ está entre 3,3 y 5,5 mEq/l:
  - Administre Cloruro potásico iv a dosis de 20 a 30 mEq/litro de sueroterapia. Diluya 1 o 2 ampollas en cada 500 ml de SSF utilizado en la reposición del fluido.
- Si el K+ > 5,5 mEq/l:
  - No administre potasio.
  - Determine su nivel a las 2 horas.
Administre Insulina de acción rápida iv (vial 1000 UI/10 ml: 100 UI/ml). Dosis de carga en bolo inicial de 0,1 UI/Kg (aproximadamente 10 UI), seguido de una perfusión de 0,1 UI/ Kg/ h. Para ello, prepare una dilución de insulina 1UI/ ml, diluyendo 100 UI de Insulina rápida (1 ml) en 100 ml de SSF 0,9 %.
Canalice una segunda vía periférica si es necesaria para la perfusión de Bicarbonato.
Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% si pH < 6,9 o en hiperpotasemia severa con el objetivo de conseguir un pH entre 7,15 - 7,20.
- Calcule el déficit de bicarbonato según la fórmula: Déficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
- Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 - 60 min y repita analítica posteriormente.
Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos administre Metoclopramida iv a dosis de 10 mg.
Alternativa: Ondansetron. Empleando la vía oral o intravenosa en función del nivel de conciencia del paciente y su tolerancia a la vía oral.
- Dosis adultos:
  - Vía oral bucodispersable: 8 mg en dosis única
  - Vía iv o im: 4 mg en dosis única en no menos de 30 sg. Máx. 8 mg dosis. También se puede administrar im.
- Dosis niños:
  - Vía oral, según peso corporal, en dosis única:
    - Niños de 8 a 15 Kg: 2 mg
    - Niños de 15 a 30 Kg: 4 mg
    - Niños de 30 a 50 Kg: 6 mg
    - Niños > 50 kg: 8 mg
  - Vía iv en inyección lenta, no menos de 30 sg. (Ondansetron, viales de 4 mg/ 2 ml):
    - Niños ≥ 2 años y < 40 kg: 0,1 mg/kg iv. Máximo 4 mg.
    - Niños > 40 kg: 4 mg/dosis.
Traslade en USVA a centro hospitalario.
Valore realizar preaviso hospitalario, según gravedad del cuadro.

Hiperglucemia no cetósica o Hiperosmolar (HH)

Se caracteriza por hiperglucemia e hiperosmolalidad plasmática con ausencia de cetosis. Se asocia importante deshidratación secundaria a la diuresis osmótica. Es más frecuente en el diabético no insulinodependiente. El factor precipitante más frecuente es la infección, sin olvidar otros factores como el debut diabético, insulina inadecuada, estresantes metabólicos, medicamentos, etc. Se puede encontrar acidosis láctica secundaria a hipoperfusión por deshidratación. Presenta una mortalidad más elevada que la cetoacidosis diabética.

Ante la sospecha de una descompensación diabética, se procederá de la siguiente manera:

Valoración inicial: ABC, con especial atención a la depresión del nivel de conciencia con signos de alteración neurológica variables, así como a la deshidratación severa y a las situaciones de shock.
Obtenga historia clínica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteración glucémica.
Monitorice: TA, FC, FR, Temperatura, ECG (valore signos de hipo- hiperpotasemia), SatO₂, así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea.
Si es preciso administre oxigenoterapia suplementaria para mantener una SatO2 > 90% (o PaO2 > 60 mmHg).
Realice glucemia capilar y repita en caso de alteración, antes de tomar decisiones.
Realice ECG de 12 derivaciones.
Realice analítica venosa para detectar alteraciones del equilibrio ácido-base, determinación de iones y lactato.
Canalice vía periférica del mayor calibre posible.

Hiperglucemia > 600 mg/dl e Hiperosmolaridad* > 320 MOSM/Kg

Proceda de la siguiente manera:

Reevalúe el estado hemodinámico y descarte una situación de shock.
Realice Hidratación:
- Reponga fluidos con 1000 ml de SSF por hora durante las primeras dos horas. Esta medida constituye la parte más urgente del tratamiento, ya que sin una buena perfusión periférica la insulina no llega a los órganos diana.
- Cuando la cifra de glucemia sea < 300 mg/dl, hidrate con SG 5% combinados con salinos y el tratamiento con insulina. El ritmo de infusión dependerá del grado de deshidratación y estado hemodinámica del paciente.
- Valore la cifra de sodio: si Na++ > 155 mEq, no hidrate con SSF. Utilice SG 5%.
- Realice monitorización ECG y hemodinámica continua.
- Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2 en pacientes con aislamiento de vía aérea, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
Realice cuidadosa monitorización de los niveles de potasio:
- Mantenga el potasio en torno a 4-5 mEq/l.
- Preste atención al descenso del K+ en 0,4 mEq por cada 0,1 unidades que se eleve el pH.
- Si el K+ < 3,3 mEq/l:
  - Demore el tratamiento con insulina, hasta la corrección de la hipopotasemia.
  - Administre Cloruro potásico iv a dosis de 20 a 30 mEq/ litro de sueroterapia. Diluya 1 o 2 ampollas en cada 500 ml de SSF.
- Si el K+ está entre 3,3 y 5,5 mEq/l:
  - Administre Cloruro potásico iv a dosis de 20 a 30 mEq/litro de sueroterapia. Diluya 1 o 2 ampollas en cada 500 ml de SSF utilizado en la reposición del fluido.
- Si el K+ > 5,5 mEq/l:
  - No administre potasio.
  - Determine su nivel a las 2 horas.
Administre Insulina de acción rápida iv (vial 1000 UI/10 ml: 100 UI/ml). Generalmente los requerimientos de insulina son menores que los necesarios para corregir la cetoacidosis diabética. Administre una dosis de carga intravenosa en bolo inicial de 0, 05 a 0,1 UI/Kg (aproximadamente 6 UI), seguido de una perfusión de 0,1 UI/ Kg/ h. Para ello, prepare una dilución de insulina 1UI/ ml, diluyendo 100 UI de Insulina rápida (1 ml) en 100 ml de SSF 0,9 %.
Canalice una segunda vía periférica si es necesaria para la perfusión de Bicarbonato.
Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% si pH < 6,9 o en hiperpotasemia severa con el objetivo de conseguir un pH entre 7,15 - 7,20.
- Calcule el déficit de bicarbonato según la fórmula: Déficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
- Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 - 60 min y repita analítica posteriormente.
Traslade en USVA a centro hospitalario.
Valore realizar preaviso hospitalario, según gravedad del cuadro.

Hipoglucemia

Valoración inicial: ABC.
Obtenga historia clínica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteración glucémica.
Monitorice:TA, FC, FR, Temperatura, ECG, SatO₂, así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea.
Si es preciso administre oxigenoterapia suplementaria para mantener una SatO2 > 90% (o PaO2 > 60 mmHg).
Realice glucemia capilar.
Valore ECG de 12 derivaciones.
Si confirma hipoglucemia:
- Repita la determinación antes de tomar decisiones.
- Actúe en caso de cifras de glucemia < 70 mg/dl junto con alteraciones (síntomas adrenérgicos y colinérgicos inicialmente, y posteriormente, neuroglucopénicos) o < 45 mg/dl asintomática.
- Valore la canalización de vía venosa y confirme la hipoglucemia mediante analítica venosa.
Si el paciente está consciente y tolera bien la vía oral sin riesgo de aspirar: proporcione 15 g de glucosa o cualquier carbohidrato que contenga esa cantidad (2 sobres de azúcar disueltos en agua, 175 ml de zumo azucarado). Este tratamiento debe repetirse a los 15 minutos si persiste la hipoglucemia.
Si el paciente está inconsciente:
- Valore la administración previa de Tiamina iv a dosis de 100 mg, en pacientes con intoxicación etílica, malnutrición o que impresionen de enolismo crónico.
- Administre Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 10 g (glucemia 40-70 mg/dl) o 20 g (glucemia < 40 mg) en bolo lento (2-3 minutos) diluido en vena grande, según glucemia. Se puede repetir la dosis a los 15 minutos en función de la respuesta. Generalmente no son necesarias más de 2-3 dosis.
- Perfunda SG 5% hasta conseguir normalización clínica y de las cifras de glucemia.
- Valore la administración de 100 mg de Hidrocortisona si no hay respuesta a 2 o 3 dosis de glucosa hipertónica.
- Piense en complicaciones como el edema cerebral si, transcurridos de 10 a 30 min tras la normalización de la glucemia, el paciente no ha recuperado el nivel de consciencia y no se asocian otras causas metabólicas o tóxicas que lo justifiquen. Administre Manitol: 0,5-1 g/kg iv a pasar en 20-30 min, seguido de 0,25-0,50 g/kg/4-6 h. Valorar aislamiento de vía aérea según procedimiento del coma.
Traslade en USVA en hipoglucemias graves (glucemia < 40 mg), hipoglucemias de causas no filiadas, coincidentes con ingesta alcohólica o secundarias al tratamiento con insulina o antidiabéticos orales.
En caso de alta en lugar, recomiende realizar controles posteriores de la glucemia cada 4 horas, tanto para la detección de nuevas hipoglucemias (aconsejar ingesta de hidratos de carbono de absorción lenta y de zumos azucarados si la glucosa < 60 mg/dl) como para el control de la hiperglucemia secundaria al tratamiento (si glucemia > 200 mg/dl, detener la ingesta de carbohidratos).



Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2021 3.0