Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias respiratorias: Tromboembolismo pulmonar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Debe sospecharse un TEP en pacientes con disnea brusca o empeoramiento de una disnea previa inexplicable.

Investigue posibles factores de riesgo para TEP:

• Cirugía en las últimas 12 semanas.
• Inmovilidad de más 3 días en las últimas 4 semanas.
• TVP o TEP previo.
• Fracturas o inmovilización de miembros inferiores en las últimas 12 semanas.
• Cáncer de menos de 6 meses del diagnóstico.
• Gestación y postparto.
• Parálisis de miembros inferiores.

• Monitorice continuamente: TA, FC, FR, SatO₂, ETCO₂, ECG (Taquicardia sinusal, signos sobrecarga de ventrículo derecho: S1Q3T3, inversión T en derivaciones anteriores, BRD)
• Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener una SatO₂ entre > 94%, evitando hipoxemia (PaO₂ > 60 mmHg).
• Canalice vía venosa con SSF.
• Realice analítica sanguínea (iones, INR), si es posible una gasometría arterial (hipoxemia - hipocapnia). Recuerde que una pO₂ normal no excluye TEP.
• Realice exploración ecográfica centrada en exploración cardiaca con los siguientes signos diagnósticos de TEP por sobrecarga de ventrículo derecho.
  • Dilatación e hipoquinesia de VD. Asociado con desplazamiento septal hacia la izquierda y contractilidad del apex normal (signo de Mc Connell).
  • Movimiento anormal del tabique interventricular: Abombamiento del tabique interventricular hacia el VI. VI con forma de letra "D".
• Valore intubación si:
  • FR < 10 rpm ó > 40 rpm.
  • SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85%
  • Gran trabajo respiratorio
  • Criterios gasométricos:
  • pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
  • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2 < 50 mmHg con FiO2 de 50 %).
• En caso de IOT tenga en cuenta limitar efectos hemodinámicos adversos sobre todo no aumentar la presión intratorácica positiva, eso implica:
  • Usar con precaución la PEEP
  • Volumen corriente bajo de 6 ml/kg
• Si existen signos de shock:
  • Administre fluidoterapia moderada, hasta 500 ml de SSF sin sobrepasar dicha cantidad.
  • Administre fármacos vasoactivos, simultáneamente a la administración de fluidos:
    • Administre Noradrenalina en perfusión IV: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min).
      Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25 mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
    • ó Adrenalina en perfusión iv. Comience con 2 mcg/min hasta 10 mcg/min. Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).

1.- En caso de sospecha diagnóstica de TEP basado en la presencia de signos y/o síntomas de TEP sin ECOSCOPIA compatible y con escala de Wells Simplificada ≥ 3 sin inestabilidad hemodinámica ni severa falta de oxigenación:

• NO inicie anticoagulación
• Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario como Código 19.2

2.- En caso de sospecha diagnóstica de TEP basado en la presencia de signos y/o síntomas de TEP con ECOSCOPIA compatible:

• Sin inestabilidad hemodinámica y sin contraindicaciones:
  • No retrasar la anticoagulación
  • Administre Enoxaparina SC 1 mg/kg. Dosis máx de 100 mg. En ≥ 75 años Enoxaparina SC 0,75 mg/7kg. Dosis máx de 75 mg.
  • Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario. Como Código 19.1
• Con inestabilidad hemodinámica (TAs < 90 mmHg) o PCR con sospecha de TEP, administre:
  • Heparina Sódica a dosis de 5000 UI iv en bolo.
  • Seguido de fibrinolítico. La dosis de Tenecteplase administrada, está en función del peso. Sera de:
    • Pacientes de < 60 kg - 6.000 U ó 30 mg.
    • Pacientes entre 60 y 70 kg - 7.000 U ó 35 mg.
    • Pacientes entre 70 y 80 kg - 8.000 U ó 40 mg.
    • Pacientes entre 80 y 90 kg - 9.000 U ó 45 mg.
    • Pacientes > 90 kg - 10.000 U ó 50 mg.
    En ≥ 75 años se debe administrar la mitad de la dosis de Tenecteplase de la calculada por peso.
  • Traslade en USVA. Realice preaviso hospitalario. Como Código 19.1

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2018 2.0