Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Shock

SHOCK

• Valoración inicial ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.
  • Signos precoces sutiles: palidez, relleno capilar alargado (> 2 sg), diaforesis y taquipnea.
  • Signos detectables obvios e inmediatos: taquicardia (o bradicardia en shock neurogénico y en otros tipos de shock como respuesta paradójica), hipotensión (TAS < 90 mmHg o disminución > 40 mmHg de TAS basal), extremidades frías (piel caliente en shock séptico), pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental (agitación, delirio, obnubilación, coma).
• Piense en la posible causa y tipo de shock:
  • Hipovolémico: sospecha ante traumatismo o hemorragia (ver shock hemorrágico de origen traumático) o pérdidas de líquidos (vómitos, diarrea, 3º espacio, quemados, etc.)
  • Cardiogénico: lo más frecuente por SCACEST, pero también en SCASEST, arritmias, etc.
  • Distributivo:
    • Séptico: antecedentes de infección
    • Anafiláctico: síntomas o signos de alergia/urticaria (ver shock anafiláctico)
    • Neurogénico: mecanismo lesional compatible con daño en niveles cervicales altos (ver traumatismo vertebral con afectación neurológica).
    • Otros: coma mixedematoso, crisis addisoniana, etc.
  • Obstructivo: ver procedimientos de Tromboembolismo pulmonar y Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco.
• Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG y SatO₂, así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea (buen indicador indirecto del gasto cardiaco.)
• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre.
• Realice analítica venosa, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica y determinación de iones, EB, lactato.
  • Lactato > 4 mmol/l indica disminución de la perfusión tisular.
  • EB < -3 mEq/l indica disminución de la perfusión tisular.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener SatO₂ entre 94-96%, evitando hipoxemia.
• Realice intubación si existen:
  • Criterios respiratorios:
    • FR < 10 rpm ó > 40 rpm.
    • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂ < 85%
    • Gran trabajo respiratorio.
  • Criterios gasométricos:
    • Hipercapnia que condiciona pH < 7,2
    • pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
    • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂ < 50 mmHg con FiO₂ de 50 %).
  • Inestabilidad hemodinámica: Situación de shock grado III-IV
  • Inestabilidad neurológica: GCS ≤ 9
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal.
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos: ETCO2  de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico:
  • Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen, intentando alcanzar un objetivo de TAM > 65 mmHg (o TAS > 90 mmHg).
  • Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO₂, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
• Administre drogas vasoactivas si, tras reposición volumétrica suficiente, no se ha conseguido el objetivo de TA.
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min).
    • Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25 mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
  • Si hay bradicardia asociada, administre Dopamina iv en perfusión: a dosis de 15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
    • Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 30 ml /h (30mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,10 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
• Realice exploración ecográfica (sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil), como apoyo al diagnóstico etiológico del shock.
• Analgesie y sede, cuidando no empeorar el estado hemodinámico.
• Realice tratamiento etiológico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante:
  • Shock Cardiogénico (ver procedimientos de arritmia, IAM, EAP).
    • Administre bolo empírico de 300 ml de SSF en ausencia de signos de fallo de bomba (congestión pulmonar) y distrés respiratorio.
    • Aporte mayor de volumen en infarto de ventrículo derecho e infarto inferior.
    • Indique realización de un Código Infarto (SCACEST) o Código 16 (SCASEST) según proceda, o preaviso si su origen es una arritmia.
  • Shock Hipovolémico (ver shock hemorrágico de origen traumático).
  • Shock Obstructivo (ver procedimientos de TEP y Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco).
  • Shock Distributivo:
    • Anafiláctico (Ver procedimiento de Anafilaxia)
    • Shock Séptico. Reposición agresiva (hasta 5 l en 6 primeras horas)
    • Shock Neurogénico (Ver procedimiento de Traumatismo Vertebral. Manejo de shock neurogénico).
      Reposición agresiva pero más ajustada, por riesgo de daño medular secundario a swelling espinal por exceso de fluidos.
    • Crisis addisoniana: reposición agresiva y administración de Hidrocortisona Fosfato Sódico iv a dosis de 100 mg iv en bolo e inicio de perfusión de 100 mg a pasar en 6 horas).
• Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar más el estado hemodinámico.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2019 3.0