Valoración inicial: ABCD, historia clínica y exploración, con especial atención a:
Síntomas relacionados con la arritmia.
Duración del episodio actual.
Factores desencadenantes o causa aguda.
Episodios previos.
Existencia de cardiopatía estructural.
Tratamiento antiarrítmico previo y otros tratamientos.
Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y glucemia. Preste especial atención a la ventilación y oxigenación, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia.
Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 > 92% evitando hipoxemia excepto en EPOC, donde se valorará el uso de mascarilla Venturi con FiO2 de 24-28% (3-4 l/minuto) para objetivos de SatO2 entre 88 a 92%.
Considere si existen signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica que estén causados por dicha baja frecuencia:
Alteración del estado de conciencia.
Dolor torácico, disnea.
Hipotensión arterial.
Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca.
Realice medición de la TA antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de antiarrítmicos y colocación de marcapasos).
Reevalúe continuamente, durante la asistencia, la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica, y actúe conforme a esta circunstancia. Valore el riesgo de asistolia en las siguientes situaciones:
Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).
Administre Dopamina en perfusión iv, si hay hipotensión que no remonta.
Comience por 5 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 10 mcg/kg/min.
Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG al 5%. Comience con 12 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg)
o calcule mediante la fórmula: 6 x kg del paciente = mg de dopamina a introducir en 100 ml de SG 5%. De esa dilución, cada ml/h será 1 mcg/Kg/min.
Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 > 92% evitando hipoxemia excepto en EPOC, donde se valorará el uso de mascarilla Venturi con FiO2 de 24-28% (3-4 l/minuto) para objetivos de SatO2 entre 88 a 92%.
Canalice vía venosa con SSF.
Realice analítica sanguínea (iones) para detectar alteraciones electrolíticas.
Corrija las alteraciones electrolíticas.
Considere si existen signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica que estén causados por una alta frecuencia. Son raros los signos y síntomas importantes relacionados con la frecuencia, cuando ésta es menor de 150 lpm en un corazón sano:
Alteración del estado de conciencia.
Dolor torácico, disnea.
Hipotensión arterial.
Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca.
Realice medición de la TA antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de antiarrítmicos y cardioversión sincronizada).
Reevalúe continuamente, durante la asistencia, la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica, y actúe conforme a esta circunstancia.
En TSV de complejo estrecho, puede administrar Adenosina mientras se prepara la cardioversión, pero NO se debe retrasar el choque por administrar la droga.
La cardioversión no parece ser efectiva para el tratamiento de la taquicardia de la unión o de la taquicardia auricular multifocal o ectópica. Estos ritmos tienen un foco automático procedente de células que se despolarizan espontáneamente a una rápida frecuencia. La cardioversión no puede parar estos ritmos, de hecho, podría incluso incrementar la frecuencia de la taquiarritmia.
La cardioversión sincronizada está recomendada para tratar la fibrilación auricular inestable, el flutter auricular inestable y la taquicardia supraventricular inestable. Todas ellas causadas por un circuito de reentrada. También se recomienda la cardioversión para la taquicardia ventricular monomórfica inestable.
En FA y Flutter Auricular, valore la administración de Enoxaparina iv a dosis de 1 mg/kg (100 UI/kg), previamente a la cardioversión.
Utilice los siguientes rangos de energía:
Fibrilación Auricular: choque inicial de 100 J a 200 J (monofásica) ó 100 J a 120 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
Flutter Auricular y otras Taquicardias Supraventriculares (generalmente requieren menor energía): choque inicial de 50 J a 100 J (monofásica) ó 100 J a 120 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
Taquicardia Ventricular monomórfica (regular en forma y frecuencia): choque inicial de 100 J (monofásica) ó 120 J a 150 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
* Nota: Aunque siempre es preferible una cardioversión sincronizada para un ritmo ventricular organizado, la sincronización no siempre es posible en algunas arritmias. Algunas frecuencias y configuraciones irregulares del QRS hacen difícil o imposible la sincronización. En estos casos aislados, desfibrile.
Realice Preaviso Hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.
Sin inestabilidad hemodinámica
Canalice vía venosa con SSF si no se realizó anteriormente.
Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.
Precaución en Síndrome de Wolff-Parkinson-White y EPOC. Valore dosis más altas en pacientes con teofilina y derivados ya que bloquean el efecto de la Adenosina.
Contraindicado en asmáticos.
En trasplantados, tratamiento con Carbamacepina o Dipiridamol y en administración por vía central, comience con 3 mg y aumente de 3 en 3 mg.
Si revierte, probablemente se trataba de una TSV por reentrada:
Si no revierte, posiblemente se trate de un flutter auricular, taquicardia auricular ectópica o taquicardia de la unión. Controle la frecuencia con:
Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes, hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White O bien, utilice:
Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo irregular:
Probablemente se trate de una fibrilación auricular, posible flutter auricular o una taquicardia auricular multifocal.
Intente controlar la frecuencia rápida y no intente el control del ritmo.
No realice cardioversión tanto farmacológica como eléctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurícula izquierda por ecocardiografía (ver taquicardia con inestabilidad hemodinámica).Los pacientes con fibrilación auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioembólicos y deben ser sometidos a anticoagulación previa al control del ritmo.
Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice
Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
QRS ancho (≥ 0,12 sg) y ritmo regular:
Si se trata de una Taquicardia Ventricular o es incierto el ritmo: Administre Amiodarona iv , dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repita, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
En caso de una TSV con conducción aberrante: Administre Adenosina iv en vía periférica, dosis inicial de 6 mg en bolo rápido. Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.
Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
QRS ancho (≥ 0,12 sg) y ritmo irregular:
Si se trata de una Fibrilación Auricular con conducción aberrante:
Actúe como en taquicardia con QRS estrecho y ritmo irregular.
Intente controlar la frecuencia rápida y no intente el control del ritmo.
No realice cardioversión tanto farmacológica como eléctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurícula izquierda por ecocardiografía (ver taquicardia con inestabilidad hemodinámica).Los pacientes con fibrilación auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioembólicos y deben ser sometidos a anticoagulación previa al control del ritmo.
Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice
Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
Si ha identificado un síndrome de pre-excitación antes del establecimiento de la fibrilación auricular (ej. una onda delta visible durante el ritmo sinusal normal) o el paciente cuenta con esos antecedentes.
No administre bloqueantes del nodo AV (Adenosina, Bloqueantes de los canales del calcio, beta-bloqueantes) en una fibrilación o un flutter auricular en el seno de un síndrome de pre-excitación, ya que estas drogas pueden causar un incremento en la respuesta ventricular.
Administre antiarrítmicos como la Amiodarona iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
En caso de "Torsade de Pointes" (Taquicardia Ventricular asociada a QT largo):
Evite drogas que puedan alargar el QT como la Amiodarona.
Administre Sulfato de Magnesio iv a dosis 1-2 g diluidos en 100 ml de SG 5% a pasar entre 5 y 60 min. Utilice ratios más lentos en pacientes estables e infusiones más rápidas en pacientes inestables.
Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Arritmias
