Considere una posible afectación vertebral en aquellos pacientes con múltiples lesiones traumáticas, especialmente en los pacientes con un trauma craneal, en los cuales hasta el 5% tiene una lesión vertebral.
Es importante en el manejo de estas lesiones:
Examine escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional.
Valore la postura en la que se encuentra el paciente.
Recabar información sobre movilización previas de la víctima. Es preciso tener en cuenta que movilizaciones posteriores al trauma pueden originar compasiones medulares que originen edema peri medular y posterior lesión.
Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 entre 94-96%.
Canalice 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
Preste especial atención a la inmovilización y movilización, realizándolas de manera cuidadosa. Utilice el método de inmovilización espinal adecuado al caso: collarín, dispositivo Kendrick, tabla espinal o camilla de cuchara, inmovilizador de cabeza. (Ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización).
Se consideran signos de riesgo de lesión medular: Edadmayor de 65 años, mecanismo lesional de alta energía y parestesias enextremidades.
Tenga como referencias como orientación del del nivel deafectación las siguientes metámeras de inervación:
C5 – Deltoides
C8 – Dedo meñique
T4 – Mamila
T8 – Apéndice xifoides
T10 – Ombligo
T12 – Sínfisis del pubis
L4 – Caramedial de la pantorrilla
S1 – Caralateral del pie
S4-S5 – Región perianal.
Manejo general del lesionado medular con posible Shock Neurogénico
A todo lo añadido anteriormente:
Sospéchelo en aquellos pacientes con: hipotensión y bradicardia paradójica (o ausencia de la taquicardia previsible por el cuadro), piel seca y caliente, diuresis adecuada, priapismo, pérdida de tono esfinteriano y parálisis arrefléxica.
Tenga precaución al desnudar a estos pacientes para evitar hipo o hipertermia, por la alteración en la termorregulación que poseen.
Retire prendas o elementos que puedan producir hiperpresiones en regiones con compromiso neurovascular.
Realice analítica sanguínea en busca de criterios analíticos de shock, hiperpotasemia y respuesta a la reposición volumétrica, así como gasometría arterial para control de parámetros ventilatorios.
Estabilice hemodinámicamente al paciente
Administre fluidoterapia teniendo en cuenta que los objetivos hemodinámicos difieren de los del traumatizado sin lesión medular.
Mantenga valores de presión sanguínea cercanos a la normalidad: TAS de 90-100 mmHg, o TAM de 85 mmHg. Emplee volúmenes ajustados de cristaloides, evitando la sobrehidratación debido a la disfunción vasomotora que padecen, pudiendo desarrollar edema pulmonar.
Es posible que este cuadro tenga una respuesta insuficiente a la reposición volumétrica, por lo que está recomendada la administración precoz de vasopresores.
Administre preferentemente Dopamina y comience con dosis de 10 mcg/kg/min, hasta un máximo de 20 mcg/kg/min. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).
Como segunda línea de tratamiento, utilice Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg
Si las medidas previas no fueran eficaces, como rescate considere emplear Adrenalina (para contrarrestar la vasodilatación periférica provocada por estas lesiones) iv en perfusión intravenosa a dosis de 1 mcg/min hasta 10 mcg/min. Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).
Aísle la vía aérea mediante IOT con control cervical
Sospecha afectación vertebral alta (C4 o superior) con alteración de la función ventilatoria
SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85 con oxígenoterapia.
Gran trabajo respiratorio y FR > 40 rpm
Existen criterios gasométricos, neurológicos o hemodinámicos
Administre Atropina como premedicación previa a IOT si existe bradicardia (u otra sintomatología vagal): 0,5 - 1mg / 3 - 5 minutos iv [1/2 - 1 ampolla / 3 - 5 minutos]. Máximo 3 mg.
Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal (VM= FR X VT)
FiO2 de 1
FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
Vigile el pico de presión inspiratoria.
Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
ETCO2: 30-35 mmHg
PaCO2: 35-40 mmHg
PO2: 80-120 mmHg
Realice sondaje vesical dada la posibilidad de que el paciente presente retención urinaria. Contraindicado si sospecha de lesión uretral.
Realice sondaje nasogástrico, por la posibilidad de que desarrolle un íleo-paralítico. Contraindicado si fractura de base de cráneo, en cuyo caso se realizará sondaje orogástrico.
Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Traumatismos vertebro-medulares
