Valoración inicial. ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.
Situación de preshock: De forma precoz y progresivamente el paciente puede presentar ansiedad, taquipnea, palidez, retraso del relleno capilar (> 2 sg), y diaforesis en las primeras fases de shock (estado reversible).
Shock establecido: Con signos sospechosos como taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental, oliguria y acidosis metabólica (estado irreversible).
Busque signos de las diferentes causas de shock de origen traumático: Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, contusión pulmonar, hemotórax, daño medular, contusión miocárdica, embolismo graso o gaseoso, efectos de agentes tóxicos o farmacológicos asociados al trauma.
Controle el tiempo de asistencia y traslado para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia "in situ" < 20-25 min)
Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG y SatO2, así como ETCO2 en pacientes con aislamiento de vía aérea (buen indicador indirecto del gasto cardiaco).
De una forma aproximada, y teniendo en cuenta que las constantes hemodinámicas pueden estar afectadas por factores tales como el dolor o la reacción adrenérgica inicial, considere valorar el grado de Shock hipovolémico a través del cuadro siguiente:
PRESHOCK
SHOCK
CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
Porcentaje
Hasta 15%
15-30%
30-40%
> 40%
FC
< 100
> 100
> 120
> 140
TA
Normal
Normal - 100
< 100
Muy disminuida
Presión de Pulso
Normal
Disminuido
Disminuido
Muy disminuido
FR
14-20
20-30
30-40
> 35
SNC - Estado mental
Ansiedad leve
Ansiedad moderada
Ansioso y confundido
Confundido y letárgico
Gasto urinario
>30 ml/h
20-30 ml/h
5-15 ml/h Oligoanuria
Mínimo-anuria
BE
0 a -2
-2 a -6
-6 a -10
< -10
Coloque al paciente en decúbito supino.
Realice control de hemorragias accesibles mediante taponamiento de heridas sangrantes externas o torniquete.
Coloque faja pélvica ante cualquier sospecha de traumatismo de pelvis.
Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea.
Realice analítica venosa, si es posible, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato y Hemoglobina. Tenga en cuenta:
EB < -3 mEq/l. El exceso de base es la cantidad de base (HCO3H- en mEq/l) que está por encima o por debajo del rango normal en el cuerpo. Un número negativo indica acidosis metabólica o disminución de la perfusión tisular y tiene una correlación con la mortalidad
Valores de -2 a -5 mmol/l: mortalidad 8%
Valores de -6 a -14 mmol/l: mortalidad 50%
Valores < -14 mmol/l: mortalidad 95%
Lactato > 4 mmol/l. Indica disminución de la perfusión tisular siendo un buen marcador de hipoperfusión. La medición del lactato sérico es una prueba sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrágico. Valores normales < 2 mmol/l.
La Hemoglobina constituye también un buen indicador de hemorragia, y sus valores deben ser también continuamente monitorizados.
Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 entre 94-96%.
Mantenga normocapnia. Tenga en cuenta que las gestantes, en el último trimestre suelen tener valores de hipocapnia, por lo que unos valores normales de PCO2 pueden indicar insuficiencia respiratoria.
Aísle la vía aérea, mediante intubación endotraqueal si existen:
Disminución del nivel de conciencia. Glasgow < 9.
Criterios respiratorios:
FR < 10 rpm o > 40 rpm.
SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85%
Gran trabajo respiratorio.
Criterios gasométricos:
Hipercapnia que condiciona pH < 7,25
pH < 7,25 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
Inestabilidad Hemodinámica. Situación de Shock establecido. En esta circunstancia, valorar, si las condiciones anteriores lo permiten, realizar medidas tendentes a mejorar la hemodinamia, previamente al aislamiento de la vía aérea.
Realice Ventilación Mecánica utilizando los siguientes parámetros:
Parámetros estándar, para persona de 70 kg:
Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal a FiO2 de 1
FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico.
Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF y en función del resultado, repita la administración de volumen.
Realice una “resucitación hipotensiva” buscando unos objetivos de tratamiento como los referidos en la siguiente tabla. En general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65 mmHg.
Tipo de paciente
TAS
TAM
Paciente no neurocrítico < 65 años y no gestante 3º T
80-90 mmHg
65 mmHg
TCE
90-100 mmHg
80 mmHg
Lesionado Medular
90-100 mmHg
80 mmHg
Embarazadas
90-100 mmHg
80 mmHg
Ancianos
90 - 100 mmHg
80 mmHg
Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
En paciente con Shock Hemorrágico y TCE asociado, utilice Suero salino hipertónico 7,5%:
Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla) de Cloruro Sódico al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única).
Administre Ácido Tranexámico en todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa y menos de 3 horas de evolución, por:
Criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y FC > 110 lpm mantenida) o por
Criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o
Criterios de imagen (ecografía) con sospecha de hemorragia.
Administre una dosis de carga de 1 gramo de ácido tranexámico (2 ampollas) en 100 ml de infusión intravenosa a pasar en al menos 10 minutos (equivalente a 15 mg/kg de peso)
Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (reduzca la dosis a 10 mg/kg de peso), antecedentes personales o familiares de enfermedades tromboembólicas, hematuria (riesgo de obstrucción uretral), pacientes que toman anticonceptivos orales.
Realice e-FAST, si es posible ampliado (exploración ecográfica), sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil, como apoyo al diagnóstico etiológico del shock mediante una revisión sistemática de los espacios perihepático, hepatorrenal (Morrison), periesplénico, pélvico (Douglas en las mujeres), pericárdico y pleurales.
Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC.
Valoración y medidas secundarias
Reevalúe estado hemodinámico, en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, mejora de parámetros analíticos, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
Evitar la Hipoxia. Mantenga los valores de SatO2 entre 94-96% (con administración de oxígeno).
Mantenga al paciente en normocapnia, excepto en situaciones de herniación cerebral, y en la gestante del tercer trimestre, en la que mantendrá valores de hipocapnia.
Valore nueva administración de volumen intentando mantener los objetivos tensionales indicados anteriormente.
Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% obtenida en la segunda analítica, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
Déficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB posteriormente.
Corregir trastornos hidroelectrolíticos detectados en la analítica:
Evite Hiponatremia. Corrija valores de Na+ en los pacientes que cumplan dos criterios de gravedad de la hiponatremia: bioquímico (Na+ <125 mmol/l) y la sintomatología de gravedad según el procedimiento de hiponatremia.
Evite Hiperglucemia. Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl. Administre, previa comprobación de K+ > 3,3 mEq/l, un bolo de Insulina iv (10 ml con 1000 UI: 100 UI/ml) según cifras de glucemia.
201 a 250 mg/dl: 4 UI
251 a 300 mg/dl: 6 UI
301 a 350 mg/dl: 8 UI
> 351 mg/dl: 10 UI
Determinar el INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).
Analgesie y sede de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente.
Realice tratamiento etiológico de otros tipos de shock traumáticos (no hipovolémicos) asociados:
Shock distributivo de causa neurogénica (Traumatismo Vertebral. Manejo de shock shock neurogénico). Realice una reposición agresiva pero más ajustada, por riesgo de daño medular secundario a swelling espinal por exceso de fluidos.
Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar más al estado hemodinámico.
Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 7.0