Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Edema agudo de pulmón cardiogénico
EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGÉNICO
Si el paciente está NORMOTENSO:
- Administre Furosemida iv: a dosis mínima de 40 mg (0,5 - 1 mg/kg). Se puede repetir a los 20 min una dosis adicional de 20-40 mg.
- Administre Morfina Clorhidrato iv (Nivel de evidencia IIa C) a dosis de 3-5 mg, repitiendo 1-2 mg cada 5-10 min, controlando el riesgo de hipotensión, no rebasando los 20 mg. Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia, riesgo de depresión respiratoria o bajo nivel de conciencia. La morfina reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo simpático central, que conduce a la dilatación arteriolar y venosa con una caída resultante en presiones de llenado cardíaco.
- Administre Nitroglicerina iv en perfusión (Nivel de evidencia IIa B): Comience por 15-25 mcg/min y aumentando 5-10 mcg/min. (5 a 10 mcgotas9 cada 3-5 min. hasta mejoría clínica o TAS < 90 mmHg. Nunca supere 166 mcg/min.
- Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%.
- Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho.
- Controle la frecuencia de la FA si está presente en el cuadro con Verapamilo o Metoprolol:
- Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg.
No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice:
- Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
- Si el EAP no responde a lo anterior, administre Dopamina a dosis dopaminérgica en perfusión iv:
- Comience por 3 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 20 mcg/kg/min.
- Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).
Si el paciente está HIPERTENSO (TAS > 160 y/o TAD > 110 mmHg):
- Administre los mismos fármacos anteriores para disminuir la TA en 15-20 min.
- Si aún con esta medicación persisten las cifras tensionales, administre Nitroprusiato Sódico en perfusión iv:
- Comience con dosis de 0,5 - 10 mcg/kg/min.
- Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 10 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
Si el paciente está HIPOTENSO (TAS < 80 mmHg):
- Está contraindicado el uso de Nitroglicerina.
- Use con precaución Furosemida.
- Administre Dopamina iv en perfusión iv:
- Comience por 10-15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
- Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).
- Realice profilaxis de la enfermedad tromboembólica por riesgo moderado-alto (nivel de evidencia IA) con Enoxaparina con dosis de 40 mg/día subcutáneo, salvo obesidad importante (> 120 kg) e insuficiencia renal terminal que requieren monitorización analítica.
- Canalice una segunda vía, realice analítica y gasometría arterial si no la había realizado inicialmente.
- Puede estimar la presencia y gravedad de insuficiencia respiratoria calculando la relación PaO2/FiO2.
- Si ésta es > 201 y < 300: insuficiencia respiratoria.
- Si < 200: mayor hipoxemia, con criterio gasométrico de SDRA.
- Valorar VMNI si hay una insuficiencia respiratoria moderada o grave y/o elevado trabajo respiratorio.
- Valorar IOT si:
- Disminución del nivel de conciencia.
- Por criterios gasométricos:
- En ausencia de EPOC: hipoxia refractaria PaO2 < 50 mmHg y SatO2 < 90% con FiO2 de 50% o PaO2/FiO2 < 100 con al menos FiO2 de 50%.
- En EPOC: PaO2 < 35 - 40 mmHg o PaO2/FiO2 < 100 con al menos FiO2 al 50%.
- Acidosis respiratoria progresiva con pH < 7,20 y/o hipercapnia progresiva (PaCO2 > 50 mmHg).
- Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min), tiraje, etc.
- Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronismo toracoabdominal.
- Utilice los siguientes parámetros: (Parámetros estándar, para persona de 70 Kg. Volumen corriente: VT: 7-9 ml/kg)
- FiO2 de 1
- FR de 10-12 rpm.
- Volumen Minuto de 6 a 8 l/min (VM = FR x VT)
- Si dispone de PEEP en el respirador: Comience con 8- 10 cm H2O. Si no dispone de PEEP en el respirador, coloque una válvula de PEEP en el TET, si dispone de ella.
- Si dispone de pausa inspiratoria en el respirador, Tplat %, marque 10-15%.
- Si dispone de relación I:E, marque 1:3
- Modifique parámetros en función de PaCO2 (deseable: 35-40 mmHg) en la gasometría arterial. (No es válida la estimación de la ETCO2 por alteración del intercambio alveolo-capilar):
Teniendo en cuenta que pCO2 x VM debe ser constante, podemos decir que:
pCO2 actual x VMactual = pCO2 deseada x VMadecuada
VMadecuada = pCO2 actual en GA x VMactual / pCO2 deseada
- Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. La presión óptima de ventilación es de 25 cmH2O. Si ésta es > de 40 cmH2O, descienda el Volumen minuto para disminuir el barotrauma.
- Realice sondaje vesical para comprobar el efecto terapéutico inicial y medir la diuresis desde inicio.
- Realice tratamiento etiológico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante (ver procedimientos de arritmia, IAM, Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco).
- Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario en el que debe incluirse la siguiente información y en el informe de la asistencia:
- Signos vitales relevantes.
- Killip pre y postratamiento.
- Tratamiento aplicado.
- Gasometría arterial basal (ph, pO2, pCO2) y/o PaO2/FiO2 inicial y postratamiento si dispone de ellos.
- Necesidad de ventilación mecánica.
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Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 6.0 |