Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Traumatismo de tórax

TRAUMATISMO DE TÓRAX

• Valoración primaria: ABCDE
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂.
• Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional. Reséñelo en el informe de asistencia.

NEUMOTÓRAX ABIERTO

• Valoración inicial con especial atención a las heridas de tamaño igual o mayor a los 2/3 del diámetro de la tráquea, porque el aire, por equilibrio de presiones, penetrará preferentemente por la herida a la cavidad pleural.
  Los signos clínicos y síntomas principales son: dolor, dificultad para respirar, taquipnea, disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado y sonido ruidoso del aire a través de la lesión de la pared torácica.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga la SatO2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Coloque el parche torácico tipo Asherman, procurando que la herida quede en el centro del parche, y reevalúe al paciente, intentando evitar el aumento del tamaño de la herida pulmonar.
• Si aparecen signos sugerentes de neumotórax a tensión, aplique el procedimiento correspondiente y valore la realización de una toracostomía en un lugar alejado de la herida, especialmente si va a aislar la vía aérea. Inserte el tubo en el 4º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado (procedimiento técnico de toracostomía con sonda).
• Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal  (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada de no existir contraindicación. Active Código 15.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Valoración inicial del paciente en posición semisentada, si la patología lo permite.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga Sat O2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Realice toracocentesis, preferentemente en línea medio axilar, en el 4º espacio intercostal (entre 4ª y 5ª costilla). Una alternativa es en la línea medio clavicular en el 2º espacio intercostal, en ambos casos, del lado afecto, mediante la punción de catéter iv según procedimiento específico (ver procedimiento de toracocentesis con catéter). Si la situación lo permite, anestesie de forma local previamente.
• Realice siempre toracostomía, tras la toracocentesis, con tubo de tórax en 4º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado (procedimiento técnico de toracostomía con sonda. Tenga en cuenta que, en pacientes embarazadas, en el 3º trimestre de la gestación, se deberá utilizar el 3º espacio intercostal para evitar pasar a la cavidad abdominal.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal  (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea.
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada de no existir contraindicación. Active Código 15.

HEMOTÓRAX MASIVO

• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga la SatO2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• El manejo inicial del hemotórax masivo debe incluir dos medidas simultáneas: restauración del volumen sanguíneo y descompresión de la cavidad torácica.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF y en función del resultado, repita la administración de volumen.
• Realice una “resucitación hipotensiva” buscando unos objetivos de tratamiento como los referidos en la siguiente tabla. En general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65mmHg.

  Tipo de paciente	TAS	TAM
  Paciente no neurocrítico < 65 años y no gestante 3º T	80-90 mmHg	65 mmHg
  TCE	90-100 mmHg	80 mmHg
  Lesionado Medular	90-100 mmHg	80 mmHg
  Embarazadas	90-100 mmHg	80 mmHg
  Ancianos	90 - 100 mmHg	80 mmHg

• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Administre Ácido Tranexámico. En todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa: Bien por criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 110 lpm mantenida) por criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o criterios de imagen (ecografía) que nos hagan sospechar hemorragia.
• Administre Fibrinógeno a dosis de 20-30mg/kg. si:
  • EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o
  • E-FAST (exploración ecográfica) claramente positivo.
• Realice siempre toracostomía, tras la toracocentesis, con tubo de tórax en 4º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado (procedimiento técnico de toracostomía con sonda. Tenga en cuenta que, en pacientes embarazadas, en el 3º trimestre de la gestación, se deberá utilizar el 3º espacio intercostal para evitar pasar a la cavidad abdominal. Tenga en cuenta que un débito inmediato de 1500 ml o más de sangre generalmente indica la necesidad de una toracotomía urgente.
• Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal  (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea.
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada de no existir contraindicación. Active Código 15.

TÓRAX INESTABLE (Volet costal)

• Valoración inicial con especial atención a la presencia de movimientos paradójicos en el tórax.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga la SatO2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Analgesie lo antes posible y sede, cuando proceda, según procedimiento.
• Valore la necesidad de una fijación interna (intubación endotraqueal) cuando exista alguno de los siguientes criterios.
  • SatO2 < 90% con O2 o SatO2< 85% tras oxigenoterapia.
  • Ph < 7,10.
  • Pa CO2 > 55 mmHg.
  • FR > 35 o < 8.
  • Uso de músculos accesorios u otros signos de claudicación respiratoria.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal  (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.

  Tenga en cuenta que estas lesiones suelen ir acompañadas de una contusión pulmonar, por lo que deberá ser especialmente cuidadoso con la administración de fluidos.

• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada de no existir contraindicación. Active Código 15.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

• Valoración inicial con especial atención a la inestabilidad hemodinámica. Recuerde que el neumotórax a tensión, sobre todo del lado izquierdo, puede ser similar en su sintomatología inicial al taponamiento cardiaco. Aunque la presencia de ruidos auscultatorios es el principal signo diferencial, es el e-fast el elemento diagnóstico más preciso y sencillo de interpretar.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga la SatO2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Realice lo antes posible una pericardiocentesis, según procedimiento técnico y con seguimiento ecográfico.  Dado que la pericardiocentesis no constituye el tratamiento definitivo, cuando se realice, tenga en cuenta que deberá dejar alojado un catéter flexible mediante técnica de Seldinger, dado que la prioridad es aspirar lo antes posible y de forma ininterrumpida el líquido pericárdico.
• Si no hay resultado positivo, y el paciente se encuentra en situación de inestabilidad hemodinámica, considere la realización de toracotomía de emergencia.
• Si el paciente se encontrara de inicio o a lo largo de la reanimación en situación de Parada Cardiaca, realice sin otra maniobra previa toracotomía de emergencia según procedimiento.
• Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal  (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Administre Ácido Tranexámico. En todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa: Bien por criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 110 lpm mantenida) por criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o criterios de imagen (ecografía) que nos hagan sospechar hemorragia.
• Administre Fibrinógeno a dosis de 20-30mg/kg. si:
  • EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o
  • E-FAST (exploración ecográfica) claramente positivo.
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea
• Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice reevaluación constante del estado clínico.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario. Active Código 15.

DISECCIÓN AÓRTICA TRAUMÁTICA

• Valoración inicial con especial atención a la presencia de dolor torácico transfixiante y diferencias de intensidad entre los pulsos distales de las extremidades superiores. Sospéchela ante estos síntomas, severa inestabilidad hemodinámica y un mecanismo lesional de gran deceleración.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga la SatO2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada (TA sistólica óptima de 80- 90 mmHg, TAM – 65 mmHg, para evitar sangrado) y realice reevaluación constante.
• Si Paciente taquicárdico, y no hipotenso, administre, de cara a reducir el riesgo de sangrado, Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
• Administre Ácido Tranexámico. En todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa: Bien por criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 110 lpm mantenida) por criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o criterios de imagen (ecografía) que nos hagan sospechar hemorragia.
• Administre Fibrinógeno a dosis de 20-30mg/kg. si:
  • EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o
  • E-FAST (exploración ecográfica) claramente positivo.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal  (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
• Se deberá priorizar el traslado urgente para cirugía antes que cualquier otra opción diagnóstica o terapéutica. Traslade en SVA activando el Código 15.

ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL

• Valoración inicial con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo de aparición rápida, neumotórax y   obstrucción de la vía aérea por sangrado. Tenga en cuenta que la mayoría de las lesiones de este tipo ocurren a 2,5 cm de la carina.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga la SatO2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Valore el aislamiento de la vía aérea, teniendo en cuenta que, en estos casos, la intubación endotraqueal puede agravar el cuadro. Si lo intenta, intente pasar el tubo endotraqueal uniendo los dos extremos de la tráquea seccionada. En modo alguno, están indicados los dispositivos supraglóticos.
• Sin la intubación de ese modo no fuera posible, realice cricotiroidotomía, a ser posible, introduciendo un TET con balón de neumotaponamiento.
• Si tiene que realizar ventilación mecánica a través de un tubo de cricotiroidotomía, utilice frecuencias altas y volúmenes bajos con tiempos de espiración alargados. Vigile especialmente el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea.
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
• Se deberá priorizar el traslado urgente para cirugía antes que cualquier otra opción diagnóstica o terapéutica. Traslade en SVA activando el Código 15.

CONTUSIÓN MIOCÁRDICA

• Valoración inicial con especial atención a la aparición de arritmias (extrasistolia frecuente, FA, taquicardia inexplicable), alteraciones del segmento ST, o bien con signos y síntomas de taponamiento cardiaco, pues esa es una de las formas iniciales de presentación.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga la SatO2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Monitorice ECG de forma continua. Valore realización de ECG de 12 derivaciones. Descarte isquemia coincidente.
• Realice exploración ecográfica valorando la alteración del movimiento de la pared
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen. Recuerde que una política no controlada de administración de volumen, sin tener en cuenta la respuesta hemodinámica del paciente, puede empeorar el pronóstico.
• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea.
• Traslade en SVA activando el Código 15.

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

Es más frecuente en el lado izquierdo, provocado, en general, por compresión sobre el abdomen y parte inferior del tórax, y en lesiones penetrantes por debajo del 5º espacio intercostal.

• Valoración inicial, con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo de aparición rápida. Ante sospecha de esta patología, inserte SNG para discriminar, mediante auscultación, la presencia de un neumotórax.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga la SatO2 entre 94 y 96%.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Aísle la vía aérea precozmente mediante intubación endotraqueal.
• Ventile con bolsa de reanimación con reservorio en volúmenes pequeños, dado que puede afectar a las vísceras abdominales que han pasado a la cavidad torácica.
• Si decide realizar ventilación mecánica:
  • Utilice frecuencias altas y volúmenes bajos para ventilarle.
  • Vigile especialmente en esta situación, el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen. Recuerde que una política no controlada de administración de volumen, sin tener en cuenta la respuesta hemodinámica del paciente, puede empeorar el pronóstico.
• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Si no lo ha hecho antes, coloque SNG.
• Mucha precaución si tuviera que insertar un tubo de tórax, dada la posibilidad de perforación de vísceras abdominales.
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea.
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, valorando la posición semisentada en función del estado hemodinámico. Active Código 15.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 7.0