Procedimientos Asistenciales, SVA: Manejo avanzado de la vía aérea

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

Maniobras

• Coloque al paciente en decúbito supino con alineación con control cervical.
• Valoración inicial: ABC
  • Realice apertura de la vía aérea, considerando la posible lesión cervical y retire las prótesis dentales sueltas.
  • Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, actúe según procedimiento al respecto.
  • Realice limpieza y /o aspiración de cavidad oral.
  • Coloque cánula orofaríngea adecuada al paciente.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂
• Valore el aislamiento de vía aérea según las siguientes indicaciones:
  • Criterios respiratorios
    • FR < 10 rpm ó > 40 rpm.
    • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂ < 85%
    • Gran trabajo respiratorio
  • Criterios gasométricos:
    • Hipercapnia que condiciona pH < 7,2
    • pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
    • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂< 60 mmHg con FiO₂ de 50 %).
  • Inestabilidad hemodinámica.
    • Situación de shock grado III - IV.
  • Inestabilidad neurológica
    • GCS ≤ 9 o motor menor de 5
    • Deterioro progresivo de la conciencia (disminución en más de un punto en GCS).
  • Quemados
    • SCQ > 50%
    • Signos de quemadura inhalatoria (ver procedimiento: 'paciente quemado').
  • Intoxicados
    • Lavado gástrico en pacientes comatosos.
    • Abrasión orofaríngea por cáusticos.
  • Dosis grandes de analgesia y sedación profunda, necesaria para el manejo del paciente.
• Valore si el paciente lleva horas de ayuno suficientes para que se haya producido el vaciado gástrico:
  • Sólidos, leche: 6-8 horas
  • Leche materna: 4 horas
  • Líquidos claros (zumos, agua): 2 horas
• Valore la existencia de situaciones que retrasan el vaciado gástrico y prolongan estos tiempos como la alteración del sistema autonómico en la diabetes, embarazo, obstrucciones intestinales, etc). En pacientes con "estómago lleno" evite en lo posible ventilar con presión positiva y realice secuencia de intubación rápida.
• Si fuera posible, realice exploración física orientada a valorar una posible intubación y/o ventilación difícil y en caso afirmativo, actúe conforme al procedimiento Manejo de la vía aérea difícil.
  
   Ver anexo: Evaluación de la vía aérea
  
  
• Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente, según procedimiento correspondiente.

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA (SIR)

• Preoxigene con mascarilla facial (incluso en apnea).
• Apoye la ventilación si fuera necesario:
  • Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a alto flujo (10-12 l/min) si el paciente está en apnea.
  • Evite la ventilación si el paciente respira espontáneamente y mantiene SatO₂ > 90 %.

Premedique (no en PCR):

Valore el uso de Atropina iv en frecuencias bajas a dosis de 0,5 mg.

Sede y relaje utilizando una de estas dos “Secuencias de intubación rápida”:

A)

Midazolam iv a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (hasta 0,6 mg/kg en casos resistentes)
    +
Rocuronio iv, primera dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)

• Tiempo de inicio de acción: 60 sg.
• Duración del efecto clínico: 30-60 min.
• Evitar esta secuencia en pacientes inestables.

B)

Etomidato iv a dosis de 0,2 - 0,4 mg/kg. Potencia el efecto del bloqueo neuromuscular.
    +
Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg.

• Tiempo de inicio de acción: 45-60 sg.
• Duración del efecto clínico: 5-10 min.
• Evitar esta secuencia en pacientes quemados, enfermedades neuromusculares, sind. de aplastamiento, fracaso renal e hiperpotasemias.

Medicación de mantenimiento:

• Midazolam iv en bolos de 0,05 - 0,3 mg/kg cada 5 min o en perfusión iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/min (para 70 kg: 7-42 ml/h)
• Rocuronio iv en bolos de mantenimiento de:
  • 0,1 - 0,2 mg/kg cada 15-25 min tras primera dosis de Rocuronio si la actuación es larga. No suele ser necesario dado que la duración del efecto es de 60 min.
  • 1 - 1,5 mg/kg de Rocuronio tras Succinilcolina (tras 10- 15 min de la administración de ésta o con signos de desadaptación a respirador o inicio de movimiento del paciente).

Secuencia de intubación rápida en CRISIS ASMÁTICA REFRACTARIA

• Ketamina iv a dosis de 2 mg/kg.
  • Inicio de acción 30-60 sg.
  • Duración de acción: 5-15 min.
• Rocuronio iv:
  • 1ª dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)
  • Tiempo de inicio de acción: 60 sg.
  • Duración del efecto clínico: 30-60 min.
o
• Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg.
  • Inicio de acción: 45-60 sg.
  • Duración de acción: 5-10 min.
• Valore la administración de Atropina iv a dosis de 0,5 mg.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN

• Si sospecha posibilidad de regurgitación y aspiración y la situación clínica lo permite, mantenga al paciente en sedestación o anti Trendelemburg hasta el momento de la intubación.
• Cada intento de intubación no debe superar los 30 sg. en su ejecución, o bien, el tiempo que el reanimador pueda aguantar la respiración. Si fracasa el intento, ventile con balón de resucitación conectada a reservorio y O2 a alto flujo (10-12 l/min), previamente, a realizar un nuevo intento.
• Compruebe ubicación del TET, observando:
  • Movimientos torácicos simétricos.
  • Expansión adecuada.
  • Auscultación simétrica con ausencia de ruidos en región gástrica.
  • Condensación del TET en exhalación.
  • Cifras de SatO₂ y ETCO₂
• Valore la colocación de SNG.
• Conecte al respirador comprobando la buena ventilación.
• Reevalúe la colocación del TET tras movilizaciones del paciente.
• Aspire por TET, si existe obstrucción por fluidos.

Parámetros de ventilación mecánica

• Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg)
  • FiO₂ de 1
  • FR de 12-15 rpm.
  • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
• Modifique parámetros en función de:
  • ETCO₂ y PaCO₂ en gasometría arterial. (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg. y PaCO₂ de 35-40 mmHg.)
  • SatO₂: se recomienda garantizar 94-96 % sin hiperoxigenar disminuyendo la FiO₂ si es preciso.

Alternativas a la intubación

• Valore la aplicación de Airtraq®.
• Valore la utilización de introductores para la intubación Frova.
• Valore cricotiroidotomía.

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE)

• Valoración inicial con atención a la posible obstrucción por cuerpo extraño.
• Valore la severidad de la obstrucción y aplique el procedimiento de OVACE de SVB.
  • Si la víctima en cualquier momento queda inconsciente y, tras las maniobras de apertura y limpieza, la vía aérea continúa obstruida, intente visualizar el motivo de la obstrucción mediante la utilización del laringoscopio y extracción con pinza de Magill.
  • Si la obstrucción no se soluciona, ante:
    • Sangrado orofaríngeo continuo o vómito, proceda a aspiración e intubación.
    • Presencia de cualquier material sólido situado en la zona alta de la laringe, proceda a realizar:
      • Paciente menores de 12 años, realice punción cricotiroidea mediante catéter de 14 G.
      • Paciente es mayor de 12 años, realice cricotiroidotomía mediante el equipo correspondiente.
  • Oxigene al paciente a través del dispositivo permitiendo la exhalación si el paciente tiene respiración espontánea.
  • Ventile con balón de resucitación conectado a reservorio si el paciente está en apnea. Nunca al respirador.
  • Si todo esto falla, intente progresar la causa de la obstrucción a un bronquio principal.
• Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2022 3.0