Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Valoración inicial del paciente politraumatizado

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

La asistencia inicial del paciente traumatizado grave, se realiza conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el esquema siguiente, y siempre, atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, órgano, función), posibilidad técnica, y accesibilidad.

Actúe según el siguiente esquema:

• VALORACIÓN DE LA ESCENA
• ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD
• VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACIÓN)
• TRASLADO PRIMARIO PRIORITARIO
• VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN
• TRASLADO A CENTRO ÚTIL

VALORACIÓN DE LA ESCENA

Ver procedimiento Valoración de la escena en SVB

• Aproxímese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad:
  • Para su equipo:
    • No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no esté garantizada.
    • Utilice material de protección que preste seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situación así lo requiere) y seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protección en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.).
  • Para el/los pacientes: valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno.
• Si se encuentra ante una sospecha de incidente NBQ, priorice la información a la Central de Comunicaciones y tome las medidas de autoprotección de manera estricta (ver procedimiento operativo: NRBQ).
• Evite la visión en túnel (prestar atención a lo más evidente, dejando otros pacientes o situaciones sin atender).
• Preste atención al mecanismo lesional, información importante a tener en cuenta para el diagnóstico de lesiones, tratamiento e incluso pronóstico final. Reséñelo en el informe de asistencia.
• Valore los apoyos necesarios (policía, bomberos, otras unidades SAMUR,...)
• Informe a la Central del tipo de incidente, número aproximado de víctimas y gravedad de las mismas, accesos más favorables para apoyos solicitados, etc.

ESTIMACIÓN INICIAL

• Será rápida, en menos de treinta segundos. Tiene por objeto conseguir una impresión de gravedad del o los pacientes.
• Compruebe el nivel de conciencia del paciente, valorando su estado:
  • Consciente (se valorará pulso y respiración).
  • Inconsciente (implica apertura de vía aérea seguida del resto de la valoración inicial). Todo ello realizado con alineación con control manual cervical.
• Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia respiratoria aproximada (eupneico, bradipneico o taquipneico) y la existencia o no de disnea. Valore simetría y adecuada expansión de ambos hemitórax.
• A la vez que comprueba la respiración, estime el estado hemodinámico:
  • Palpe pulso, frecuencia aproximada, amplitud del mismo, estimando una cifra de tensión arterial sistólica aproximada:
    • Pulso radial presente: > 80 mmHg de TAS
    • Pulso femoral presente: > 70 mmHg
    • Pulso carotídeo presente: > 60 mmHg
  • Valore el relleno capilar y perfusión tisular (palidez, sudoración, frialdad...)
• Calcule la escala AVDN (Alerta, reacción al estímulo Verbal, al Dolor o No respuesta) o, en su defecto, mida el componente motor de la Escala de coma de Glasgow (GCS).
• Al final de esta estimación inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposición de realizar una clasificación de víctimas, en el caso de que hubiera más de un paciente o se tratara de un IMV (ver procedimiento operativo: Incidentes con Múltiples Víctimas y Triaje), y/o de iniciar maniobras de resucitación, si son necesarias.

VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL

Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo (ver esquema):

• El médico se situará, preferentemente, a la cabecera del paciente con el maletín de respiratorio.
• El enfermero a uno de los lados con maletín circulatorio.
• El TATS realizará el apoyo logístico para el resto del equipo de actuación inicial (monitorizaciones: ECG, Pulsioxímetro, Capnómetro, aspirador y analizador sanguíneo).

Esta disposición en torno al paciente permite la instauración por los distintos componentes del equipo de múltiples actos diagnóstico - terapéuticos simultáneos, que singularizan y determinan nuestra valoración y reanimación primaria.

La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habituales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente.

A) Primer grupo de actuaciones

• Permeabilice la vía aérea con control cervical, si no lo ha hecho ya.
  • La maniobra inicial de apertura de vía aérea, en estos pacientes, será la de elevación mandibular, fijando la frente.
  • Coloque cánula orofaríngea tipo Guedel.
• Coloque collarín cervical sabiendo que no es la inmovilización definitiva, y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical.
• Si necesita ventilación con presión positiva, hágalo con el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno a alto flujo. Asegúrese de mantener el aspirador a su lado.
• Controle aquellas hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo.
  • Si la hemorragia ocurriera en las extremidades, aplique el torniquete 5-8 cm por encima del lugar del sangrado.
  • Si la hemorragia ocurriera en otra parte del cuerpo, utilice apósitos y o vendajes hemostáticos de emergencia.
• Proporcione oxígeno a alto flujo si el paciente está consciente.
• Coloque el pulsioxímetro.
• Canalice una vía venosa periférica del mayor calibre que permita el paciente. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea.
• Extraiga, al canalizar la vía, una muestra sanguínea para analítica.

B) Segundo grupo de actuaciones

• Ausculte al paciente. Si tiene constancia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal o rotura de la vía aérea, actúe según el procedimiento de traumatismo torácico
• Aísle vía aérea mediante intubación si es preciso, según procedimiento de manejo de vía aérea.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
  • Compruebe la adecuada intubación mediante auscultación y ETCO2.
• Valore el relleno capilar y compruebe el estado de perfusión tisular viendo el color, la temperatura de la piel y la sudoración. Compruebe el ritmo, la frecuencia y la amplitud del pulso.
• Determine la TA y ETCO₂ (si no lo ha hecho antes, y el paciente está intubado).
• Valore la existencia de taponamiento pericárdico y shock, y actúe según procedimientos.
• Ante la mínima sospecha de traumatismo de pelvis, coloque la faja pélvica.
• Monitorice ECG del paciente.

Comience la estabilización hemodinámica del paciente.

• Administre fluidoterapia moderada, evitando sobreexpandir (mantenga la TA del paciente entre 80-90 mmHg de TAS, excepto en caso de TCE severo, lesión medular, ancianos y embarazadas, donde el objetivo será de 90-100 mmHg de TAS) con una perfusión de cristaloides. Siga el procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante
• Administre Vasopresores si no hay respuesta tras 1000 cc de suero salino fisiológico al 0,9%.
• Administre Ácido Tranexámico en todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa y menos de 3 horas de evolución, por:
  • Criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y FC > 110 lpm mantenida) o por
  • Criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o
  • Criterios de imagen con sospecha de hemorragia.
  • Administre una dosis de carga de 1 gramo de ácido tranexámico (2 ampollas) en 100 ml de infusión intravenosa a pasar en al menos 10 minutos (equivalente a 15 mg/kg de peso)
  • Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (reduzca la dosis a 10 mg/kg de peso), antecedentes personales o familiares de enfermedades tromboembólicas, hematuria (riesgo de obstrucción uretral), pacientes que toman anticonceptivos orales.
  • No administre por vía diferente a la iv.
  • Es compatible con fluido iv SSF 0,9 % y SG 5%

• Administre Fibrinógeno a dosis de 20-30mg/kg. si:
  • EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o
  • E-FAST (exploración ecográfica) claramente positivo.
• Realice analgesia y sedación según procedimiento.

C) Tercer grupo de actuaciones

• Observe el tamaño, la simetría y la reactividad pupilar.
• Si el paciente tiene un nivel de conciencia adecuado: calcule la escala de coma de Glasgow (GCS) y efectúe una exploración sensitivo-motora periférica. Valore una posible focalidad.
• Canalice una segunda vía venosa periférica de grueso calibre.
• Realice las valoraciones analíticas necesarias: glucemia, gasometrías, analítica de iones, etc.
• Si hay trauma abdominal, torácico o hipotensión atribuible al trauma, realice exploración ecográfica.
• Garantice la temperatura corporal por encima de 35ºC.

TRASLADO PRIMARIO A LA UNIDAD

Inmovilización y movilización primaria. Movilice al paciente desde su posición inicial, al decúbito supino (si no se ha realizado antes), utilizando técnica necesaria: desincarceración con férula espinal tipo Kendrick, puente holandés, tabla espinal, camilla de cuchara y correas de sujeción, etc. Valore la colocación de férulas ante deformidades o fracturas. Es importante, si la situación del paciente lo permite, que antes de producir maniobras dolorosas, analgesie al paciente, esperando a que el fármaco haga efecto.
Ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización de pacientes

Inmovilización secundaria. Fije correctamente los instrumentos diagnósticos necesarios para monitorización y los dispositivos terapéuticos aplicados: sondas, vías, tubos, mascarillas de O₂, así como realice la fijación del propio paciente para traslado al habitáculo asistencial.

Registre los tiempos en los que se colocaron los dispositivos que son tiempo-dependientes (torniquetes, fajas pélvicas). Ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización

VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN

• Realice, en equipo, todas aquellas valoraciones y acciones terapéuticas no realizadas en la valoración primaria. Se realizará preferentemente en la unidad asistencial, intentando ofrecer un ambiente térmico adecuado.
• Realice una breve historia médica. Reséñelo en el informe de asistencia (no olvide reseñar si ha habido movilización previa de la victima, así como, la valoración del mecanismo lesional).
• Realice reevaluación del estado del paciente:
  • Función respiratoria y situación hemodinámica: Efectúe una nueva determinación de constantes. Observe las constantes monitorizadas y las no valoradas en un primer momento, aplicando los dispositivos de diagnóstico necesarios.
  • Estado neurológico. Reevalúe:
    • GCS si es posible en relación con el estado de inconsciencia o de sedación del paciente
    • Valores factores de confusión a la exploración, como: hipotermia, intoxicaciones, lesión medular, etc.
    • Vuelva a explorar pupilas. Valore movimientos conjugados oculares
    • Busque focalidad neurológica
    • Explore sensibilidad y movilidad d ellos miembros
    • Tenga siempre en cuenta la posibilidad de existencia de dos entidades: Shock neurogénico e Hipertensión intracraneal.
• Realice una evaluación sistemática del paciente, desde la cabeza a los pies y por aparatos, usando la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

  Cara

  • Realice una exploración facial completa de ojos buscando enucleaciones, cuerpos extraños, hemorragias, laceraciones, equimosis periorbitaria, agudeza visual
  • Busque deformidades o desgarros, hemorragias, LCR en nariz y pabellón auricular.
  • Explore igualmente la boca, en la que, además, podrá encontrar laceraciones de la mucosa o de la lengua, fracturas dentales, cuerpos extraños, etc.
  • Compruebe integridad de las estructuras óseas o, en su defecto, hundimientos, crepitaciones, fracturas, luxaciones mandibulares, etc.

  Cráneo

  • Busque cualquier alteración traumática de la estructura ósea, además de scalps (signo del escalón), salida de LCR, signo de Battle en apófisis mastoides, etc.

  Cuello

  • Dentro de las estructuras blandas, busque pulsos carotídeos bilaterales, heridas, heridas sibilantes, enfisema subcutáneo
  • Compruebe la posición y presencia de desviación traqueal
  • Con respecto a las partes óseas, busque lesión cervico-medular (dolor, crepitación, desviaciones...)
  • Valorar la existencia del “Signo del cinturón”, sospechando una lesión contusa de carótida (auscultar para valorar la existencia de un soplo).

  Tórax

  • Examine la pared investigando heridas, asimetría de movimientos respiratorios, deformidad y existencia de crepitación.
  • Ausculte. Piense en la contusión, tanto pulmonar como cardiaca (con especial atención a la aparición de arritmias).

  Abdomen

  • Descarte abdomen quirúrgico primando, en este caso, la llegada urgente a quirófano frente a una estabilización prolongada.
  • En el trauma abdominal cerrado, indague en busca de contusiones, heridas, hematomas, defensa abdominal, abdomen en tabla (síntoma de peritonismo)
  • Valore también la existencia del ·Signo del cinturón”, que nos hará sospechar una lesión de víscera hueca.
  • Ausculte previamente a la palpación
  • Coloque sonda oro-nasogástrica, siempre que no esté contraindicada, para disminuir presión intrabdominal. En pacientes embarazadas, en el tercer trimestre, el sondaje orogástrico debe ser precoz, dado el riesgo de broncoaspiración de estas pacientes, debido al retardo del vaciamiento gástrico.
  • En el trauma abdominal abierto, no retire los objetos penetrantes, fíjelos. No reintroduzca asas, limítese a cubrirlas con paño estéril y humedézcalas con suero caliente.

  Zona perineal

  • Compruebe la existencia de desgarros, heridas hematomas y/o sangre en meato urinario
  • Valore efectuar un tacto rectal (busque sangre en recto, líquido en el fondo de saco de Douglas y escalón óseo en sínfisis), así como el tono del esfínter.
  • Compruebe la existencia de sensibilidad en zona perineal.
  • Valore la presencia de reflejos sensitivos (glande - esfinteriano) y priapismo como signos de posible lesión a nivel medular.

  Pelvis

  • Tenga en cuenta que las fracturas de pelvis suelen conllevar una gran pérdida hemática
  • Busque deformidades, heridas, hematomas, crepitaciones
  • Palpe e inspeccione. Valore realizar la palpación sobre espina ilíaca antero-superior para descartar fractura pélvica dado que un porcentaje de ellas son indoloras y esta maniobra puede remover el tapón hemostático
  • Inmovilice lo antes posible la pelvis, si no lo ha hecho antes, con la faja pélvica. Tenga en cuenta a la hora de colocarle, que debe estar centrado sobre los trocánteres mayores y no sobre las crestas ilíacas. (ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización: Inmovilizador pélvico).

  Extremidades

  • Busque fracturas abiertas o cerradas, luxaciones y lesiones músculo - ligamentosas.
  • Proceda a efectuar una valoración vasculonerviosa distal continua.
  • Realice sedoanalgesia previamente, tracción lineal manual e inmovilice aquellas fracturas que lo precisen mediante el sistema más adecuado al caso, y retire todos aquellos elementos que puedan comprometer la circulación y/o el retorno venoso (anillos, pulseras etc.) (ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización).

  Espalda

  • Explore con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc.
  • Efectúe una valoración motora y de las sensibilidades propioceptiva y epicrítica.
• Realice aquellas pruebas diagnósticas no efectuadas hasta ahora: glucemia, gasometría arterial, bioquímica, exploración ecográfica, etc.
• Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% obtenida en la segunda analítica, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB posteriormente.
• Corregir trastornos hidroelectrolíticos detectados en la analítica:
  • Evite Hiponatremia. Corrija valores de Na+ en los pacientes que cumplan dos criterios de gravedad de la hiponatremia: bioquímico (Na+ <125 mmol/l) y la sintomatología de gravedad según el procedimiento de hiponatremia.
  • Evite Hiperglucemia. Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl.
    Administre, previa comprobación de K+ > 3,3 mEq/l, un bolo de Insulina iv (10 ml con 1000 UI: 100 UI/ml) según cifras de glucemia.
    • 201 a 250 mg/dl: 4 UI
    • 251 a 300 mg/dl: 6 UI
    • 301 a 350 mg/dl: 8 UI
    • > 351 mg/dl: 10 UI
• Determinar el INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).

TRASLADO A CENTRO ÚTIL

• Realice preaviso hospitalario y traslado en USVA al centro de referencia que le corresponda conforme al procedimiento de Código 15, aportando la información necesaria al centro receptor.
• Realice manejo postural en las patologías que lo requieran: TCE, traumatismo torácico, etc. Tener en cuenta en la gestante del tercer trimestre, si las lesiones lo permiten que es preciso el traslado en decúbito lateral para evitar la compresión de la cava.
• Efectúe un traslado a la velocidad más constante posible, y por el camino más conveniente (que no tiene por qué ser el más corto), manteniendo las medidas diagnóstico-terapéuticas iniciadas, y reevaluando al paciente en caso de aparecer nuevos síntomas o un agravamiento de su estado.
• Solicite apoyo de policía para asegurar un traslado controlado a velocidad constante.
• Realice la transferencia de información verbal y escrita, y del paciente al médico y enfermera receptores.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 7.0