Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias por agentes físicos: Paciente quemado

PACIENTE QUEMADO

• Evalúe la escena y aplique las medidas de seguridad necesarias, priorizando la seguridad del personal asistencial (ver procedimiento con actuación con Bomberos, Actuación en situaciones NRBQ y Paciente intoxicado por humo).
• Seleccione un espacio asistencial óptimo, sin exposición a riesgos.
• Valore inicialmente al paciente quemado como un paciente traumatizado por agente térmico, siendo el gran quemado equiparable al paciente politraumatizado. Así, sólo tras estabilización del ABCD se procederá a la valoración de las quemaduras y su tratamiento.
• Asegure la permeabilidad de la vía aérea mediante su aislamiento precoz, con protección de la columna cervical si fuese necesario.
• Valore la existencia de signos y síntomas de quemadura inhalatoria e intoxicación por humo, así como quemaduras en orofaringe y circunferenciales totales en cuello, que precisarán aislamiento precoz de la vía aérea (ver procedimiento de Paciente intoxicado por humo).
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂, cooximetría y temperatura así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea. Recuerde que los valores de TA en miembros quemados pueden estar falseados por el edema o las escaras necróticas.
• Realice extracción para analítica sanguínea Valorar especialmente los niveles de lactato (indicadores indirectos de intoxicación por derivados del cianuro). (ver procedimiento: Paciente intoxicado por humo).
• Administre oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla reservorio ante signos de insuficiencia respiratoria, Sat O2 < 92% o con tendencia descendente (recuerde que en intoxicación por humo los valores están falsamente elevados) o ante sospecha de intoxicación por CN o CO.
• Valore el agente lesional, circunstancias y tiempo de exposición. En incendio recabe información del Fénix y Bomberos sobre las sustancias detectadas (ver procedimiento de Paciente intoxicado por humo).
• Valore continuamente la permeabildiad de la vía aérea y realice su aislamiento ante:
  • Signos y síntomas de inhalación de humo.
  • Quemaduras en cara y cuello.
  • Signos y síntomas de quemadura inhalatoria
  • Quemaduras de gran extensión (SCQ > 50%).
  • Necesidad de elevadas dosis de sedo-analgesia grande.
  • Insuficiencia respiratoria que no mejora con oxigenoterapia.
• Ante un edema de glotis  instaurado que impida la intubación traqueal, realice cricotiroidotomía.
• Administre Fluidoterapia de manera individualizada con cristaloides templados, siempre en función del estado clínico del paciente y de su respuesta a la misma, evitando la sobreexpansión. En ausencia de shock, en pacientes con SCQ > 20% puede utilizar una de las siguientes fórmulas para la reposición de las pérdidas por evaporación y tercer espacio:
  • Fórmula de Broke modificada: 2 ml (3 ml en niños) x kg de peso x SCQ.  El 50% de los ml estimados se administrarán en las primeras 8 horas desde la lesión.
  • Regla del 10: calcule redondeando el % de SCQ a la decena más alta y multiplique x10, siendo el resultado los ml a administrar en la primera hora. En pacientes con peso > 80 kg se añadirán 100 ml por cada 10 kg de peso por encima de los 80.
  Si el paciente no está intubado debe realizarse una observación continua de la vía aérea y la respiración, ya que la rehidratación del paciente puede aumentar el edema y obstruir la vía aérea tanto superior como inferior. Recuerde que las quemaduras inhalatorias y por electrocución precisan mayores volúmenes de reposición.
• Retire anillos, pulseras y cualquier prenda o adorno que pueda producir compresión o "efecto torniquete”, o que perpetúe el “efecto quemadura”. Retire la ropa dejando las zonas adheridas a la piel, que deberán ser enfriadas/lavadas.
• Descarte traumatismos torácicos abiertos o cerrados asociados que pongan en riesgo la vida del paciente y actúe según el procedimiento de traumatismo torácico.
• Valore el estado neurológico, descarte posible TCE asociado y relacione síntomas como cefalea, mareo, somnolencia, desorientación, estupor, coma y convulsiones con una posible intoxicación por CN/CO, así como alteraciones visuales y de conducta asociada a otros gases tóxicos.
• Analgesie en función del estado del paciente, la intensidad y la tolerancia al dolor, utilizando si es posible una analgesia multimodal.
• Exponga al paciente con control térmico y determine la profundidad de la quemadura y su extensión (sólo quemaduras de 2º y 3º) según la "regla de los 9” de Wallace en pacientes mayores de 15 años (Cabeza y cuello: 9%; Miembros superiores: 18%; Tronco anterior: 18%; Tronco posterior: 18%; Miembros inferiores: 36%; Genitales: 1%). La Regla de “la palma de la mano o regla del 1” es válida para calcular la SCQ en áreas pequeñas, equivaliendo la mano completa del paciente al 1% de SCQ.
• Realice cura local de la quemadura (ver Técnicas: Trauma, tratamiento inicial de las quemaduras).
  • En quemaduras extensas, con SCQ en torno a un 20%, preste atención al control de pérdidas de calor. Si es factible, monitorice la temperatura central con sonda esofágica.
  • Evite irrigar con agua o SSF frío para no contribuir a aumentar la hipotermia.
  • Utilice apósitos de gel de agua o cualquier tipo de apósito húmedo (SSF) y cubra éstos y al paciente, con manta aluminizada para reducir la evaporación al mínimo y disminuir el dolor por corrientes de aire.
  • Mantenga el habitáculo del vehículo lo más caliente posible.
• Realice escarotomía si la quemadura afecta al tórax y compromete la dinámica ventilatoria a pesar de un correcto manejo de la vía aérea.
• Coloque sonda vesical y realice medición de diuresis.
• Valore el uso de Omeprazol iv a dosis de 1 mg/kg (máx. 40 mg) en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min. No administrar en neonatos.
• Trate otras posibles lesiones asociadas.
• Traslado en USVA a centro de quemados con preaviso hospitalario (Código 15) a pacientes con:
  • Quemaduras de 2º o 3º grado con extensión de > 15% de SCQ en adultos.
  • Quemaduras de 2º grado con extensión de > 10% de SCQ o de 3º grado con extensión > 2% de SCQ en niños y ancianos.
  • Quemaduras de 2º o 3º grado que afecten a cara, cuello, manos, pies, periné, axilas y otros pliegues de flexo extensión.
  • Quemaduras químicas y eléctricas.
  • Quemaduras con lesiones asociadas (trauma severo, fracturas y lesión de partes blandas, inhalación de humos, etc.).
  • Quemaduras inhalatorias y con afectación del estado hemodinámico.
  • Quemaduras con riesgos asociados (antecedentes clínicos del paciente como diabetes, inmunodepresión, etc.).
• Valorar la trasferencia a Hospital del resto de quemaduras no incluidas en las anteriores.
• Descarte agresiones y, ante sospecha de quemaduras sospechosas de maltrato, actúe según procedimiento (ver procedimientos asistencia sociosanitaria a menores y asistencia sociosanitaria a mayores).
• En aquellos pacientes con problemas sociales e imposibilidad de cuidados adecuados, realice traslado hospitalario independientemente de la gravedad.

Quemaduras especiales

Químicas:

• Extreme las medidas de seguridad y, si es posible, elimine el tóxico
• Retire las prendas contaminadas y guárdelas en una bolsa cerrada.
• Irrigue las zonas expuestas con abundante SSF o agua durante un mínimo de 15 min con cuidado de no inducir hipotermia en lesiones extensas. El lavado inicial debe iniciarse en todas las quemaduras químicas menos las causadas por cemento, sosa cáústica, ácido sulfúrico concentrado, litio y sodio metálico. Si se trata de polvo elimínelo con sistema de arrastre suave antes de irrigar la zona.
• Use Difoterina inmediatamente recordando que su efecto neutralizante es tiempo dependiente. Su eficacia óptima ocurre entre los 2 y los 10 minutos tras la agresión.
• Traslade todas las quemaduras químicas a centro de quemados, y valore, en función de su extensión, la realización de preaviso hospitalario.

Eléctricas:

Ver procedimiento asistencial de electrocución.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 6.0