Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias pediátricas: Valoración del paciente pediátrico politraumatizado

VALORACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO POLITRAUMATIZADO

La asistencia inicial del paciente pediátrico traumatizado grave se realiza conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el esquema siguiente, y siempre, atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, órgano, función), posibilidad técnica y accesibilidad.

• Valoración de la escena.
• Estimación inicial de gravedad.
• Valoración primaria.
• Traslado primario prioritario.
• Valoración secundaria.
• Traslado a centro útil.

1. VALORACIÓN DE LA ESCENA

Ver procedimiento Valoración de la escena en SVB

Aproxímese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad:

Para su equipo:

• No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no esté garantizada.
• Utilice material de protección que preste seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situación así lo requiere) y seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protección en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.).

Para el/los pacientes: valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno.

• Si se encuentra ante una sospecha de incidente NBQ, priorice la información a la Central de Comunicaciones y tome las medidas de autoprotección de manera estricta (ver procedimiento operativo: NRBQ).
• Evite la visión en túnel (prestar atención a lo más evidente, dejando otros pacientes o situaciones sin atender).
• Preste atención al mecanismo lesional, información importante a tener en cuenta para el diagnóstico de lesiones, tratamiento e incluso pronóstico final. Reséñelo en el informe de asistencia.

Valore los apoyos necesarios (policía, bomberos, otras unidades SAMUR, etc)

Informe a la Central del tipo de incidente, número aproximado de víctimas y gravedad de las mismas, accesos más favorables para apoyos solicitados, etc.

2. ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD

Impresión general basada en la valoración rápida mediante el triángulo de evaluación pediátrica valoración del niño grave.

Llévela a cabo rápidamente (30-60 seg), mirando y oyendo al paciente exclusivamente. Considere sus tres componentes o “lados del triángulo”: aspecto general, respiración y circulación. La gravedad de un paciente será mayor cuantos más lados del triángulo estén afectados. En caso de afectación de los tres lados del triángulo, considere posibilidad de PCR (Procedimiento de PCR traumática) o PCR inminente.

Al final de esta estimación inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposición de realizar una clasificación de víctimas, en el caso de que hubiera más de un paciente o se tratara de un IMV (Ver procedimiento operativo: Incidente con Múltiples víctimas y Triaje), y/o de iniciar maniobras de resucitación, si son necesarias.

3. VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL

Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo:

• El médico se situará, preferentemente, a la cabecera del paciente con el maletín de respiratorio.
• El enfermero a uno de los lados con el maletín pediátrico.
• el TATS realizará el apoyo logístico para el resto del equipo de actuación inicial (monitorizaciones: ECG, p ulsioxímetro, capnómetro).

Esta disposición en torno al paciente permite la instauración por los distintos componentes del equipo de múltiples actos diagnóstico - terapéuticos simultáneos, que singularizan y determinan nuestra valoración y reanimación primaria.

La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habituales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente.

A) Primer grupo de actuaciones

Permeabilice la vía aérea con control cervical, si no lo ha hecho ya

• Si la vía aérea no está permeable de forma mantenida, abra la vía aérea mediante la elevación de la barbilla o la maniobra de tracción de la mandíbula, si sospecha lesión de la columna cervical, mientras mantiene la inmovilización de la columna cervical.
• Inmovilice la columna cervical en todos los niños con trauma de alta energía, inicialmente con inmovilización bimanual y luego mediante collarín cervical, y según riesgo cervical, también con inmovilizador de cabeza. Además, para evitar la rotación, el resto del cuerpo debe inmovilizarse en línea con la columna cervical. Si el niño está agitado impidiendo la inmovilización, podría ser necesaria la sedación previa.
• No es necesaria la inmovilización cervical en ausencia de mecanismo de alta energía, el niño está alerta, sin lesiones distractoras ni signos de intoxicación, la exploración es normal y no siente dolor.
• Aspire secreciones, sangre o vómitos de orofaringe en caso de que obstruyan la vía aérea, mediante una aspiración suave y bajo visión directa. Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, actúe según el procedimiento específico de SVB, o si visualiza el cuerpo extraño, extráigalo con pinzas de Magill.
• En pacientes con bajo nivel de conciencia, valore colocar una cánula de orofaríngea de Guedel (no la mantenga en pacientes que la rechacen). No la use NUNCA en niños conscientes por peligro de vómitos y broncoaspiración. La medida adecuada es aquella cuya longitud coincida con la distancia entre los incisivos superiores centrales y el ángulo mandibular. En menores de 8 años, inserte deslizando la cánula sobre la lengua con su orientación definitiva, es decir, con la concavidad hacia abajo. En mayores de 8 años, inserte como en los adultos.
• Coloque los inmovilizadores laterales si no lo ha hecho ya.
• En los niños pequeños, valore colocar una manta doblada bajo el cuerpo (exceptuando la cabeza), ya que la posición neutra sobre superficie horizontal puede causar la flexión de la cabeza debido a la existencia de un occipucio prominente.

Ventile y oxigene al niño

Con la vía aérea permeable, evalúe si la respiración es eficaz y si la frecuencia respiratoria es adecuada a la edad en estos márgenes.

Si es preciso realizar ventilación con presión positiva, hágalo con el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno a alto flujo. Tenga en cuenta las siguientes peculiaridades en la ventilación en el niño:

• El tamaño de la mascarilla debe adecuarse a la edad del niño (cubrir boca, nariz y surcos nasogenianos sin holgura).
• Es preciso ajustar el volumen de insuflación y la frecuencia respiratoria a las características del niño.

Controle hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente

Detecte y controle las hemorragias externas que puedan comprometer la vida. Utilice para ello compresión directa, sustancias hemostáticas o torniquete, según necesidades.

Canalice una vía venosa periférica

Canalice una vía venosa periférica del mayor calibre que permita el paciente. Si no lo consigue, y necesita urgentemente infundir volumen o medicación, canalice una vía intraósea. Extraiga, al canalizar la vía, una muestra sanguínea para analítica.

Coloque el pulsioxímetro

B) Segundo grupo de actuaciones

Busque signos de neumotórax a tensión y trátelo en su caso

• Compruebe la ventilación correcta en ambos hemitórax. Ausculte al paciente y valore visualmente su expansión.
• Descarte las lesiones con riesgo inmediato de muerte, principalmente el neumotórax a tensión. Si la clínica es compatible con neumotórax a tensión, confírmelo y evacúelo inmediatamente mediante punción en segundo espacio intercostal línea media clavicular, con angiocatéter conectado posteriormente a válvula de Heimlich. (ver procedimiento de toracocentesis).

Valoración de aislamiento de la vía aérea

INDICACIONES en el niño traumatizado:

• Compromiso importante de la vía aérea (por ejemplo, en quemaduras faciales).
• Insuficiencia respiratoria (hipoventilación o hipoxemia a pesar de oxígeno al 100% o ventilación con bolsa y mascarilla).
• Parada respiratoria.
• Puntuación según la escala de coma de Glasgow < 8  o puntuación motora  < 5  o respuesta al dolor (“D”) o ausencia de respuesta ("N") en la escala AVDN.
• Tórax inestable.
• Insuficiencia circulatoria progresiva.

ANTES DE INTUBAR. Debe recoger el GCS.

Anticipe la posibilidad de que exista una vía aérea difícil y, por lo tanto, la necesidad de utilizar dispositivos específicos de ayuda a la intubación. La intervención quirúrgica sobre la vía aérea se necesita excepcionalmente. Elija TET según el paciente: la tabla se refiere a tubos sin neumotaponamiento. Restar 0,5 si el tubo tiene neumo.

Prepare, también, un número inmediatamente inferior y otro superior al obtenido según el cálculo. Si es posible, emplee siempre tubos con neumotaponamiento.

Premedique, en este orden, con:

• Atropina iv a dosis de 0,02 mg/kg, sin dosis mínima, máximo 0,5 mg. Es razonable tenerla lista, para administrar ante bradicardia, o administrarla de forma rutinaria en niños. En niños hay mayor riesgo de reacción vagal y se toleran peor las bradicardias.
• Analgésicos. Fentanilo iv a dosis de 1-2 mcg/kg. Prepare jeringa de 10 ml con 2 ml de Fentanilo + 8 ml de suero. Ponga 2 ml/10 kg.
• Etomidato iv a dosis de 0,1-0,3 mg/kg o Midazolam iv a dosis de 0,1-0,2 mg/kg.
• Considere Ketamina 1-2 mg/kg por vía iv, administrado en 1-2 minutos. Por vía intranasal: dosis de 3-6 mg/kg. Contraindicada en HTIC.
• Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg, en lactantes menores de 6 meses: 2 mg/kg
  • Tiempo de inicio de acción: 45 - 60 sg.
  • Duración del efecto clínico: 5 - 10 min

Durante el intento de intubación orotraqueal, encargue a una segunda persona del control manual de la columna cervical (columna cervical en línea sin realizar extensión del cuello). Si no es posible realizar intubación endotraqueal, valore otras alternativas (Airtraq® pediátrico, mascarilla laríngea).

Tras la intubación:

• Confirme la posición correcta del tubo traqueal por auscultación y mediante capnografía (ETCO2). Compruebe ubicación del TET, observando:
• Movimientos torácicos simétricos
• Expansión adecuada
• Auscultación simétrica con ausencia de ruidos en región gástrica
• Condensación del TET en exhalación
• Cifras de SatO2 y ETCO2
• Fije el tubo de forma segura. Vigile el desplazamiento del TET que pueda provocar intubación selectiva o extubación.

Si el niño se deteriora tras la toracocentesis con aguja, es posible que el neumotórax a tensión se haya reproducido debido a obstrucción o acodamiento de la cánula; en ese caso repita la toracocentesis con aguja y considere la colocación precoz del drenaje torácico (ver procedimiento de toracostomía).

Valoración y control del estado hemodinámico

Valore coloración, FC, TA, nivel de conciencia en función de la edad.

Considere la hipovolemia como causa más frecuente de shock en el niño traumatizado, pero tenga en cuenta también la posibilidad de shock obstructivo (neumotórax, taponamiento), cardiogénico (“conmotio cordis” o contusión cardíaca) y el) o shock medular (con o sin bradicardia).  Trátelos en su caso.

Recuerde que el volumen sanguíneo circulante en niños es de alrededor de 80 ml/kg. Evalúe la pérdida de volumen.

• Valore los resultados de la analítica para estimar el grado de la hipoperfusión tisular (EB, lactato) y determine los iones.
  • Lactato > 4 mmol/l.  Excelente marcador de hipoperfusión en el shock. Valores normales < 2 mmol/l.
  • EB < -3 mEq/l. Indica disminución de la perfusión tisular y tiene una correlación con la mortalidad
• Dirija la expansión de volumen a objetivos de específicos (TAM, lactato o exceso de base, clínica…) para evitar la sobrecarga de volumen. La hipotensión permisiva solo puede ser considerada en el contexto en que no haya traumatismo cerebral, y principalmente en traumatismos penetrantes, buscando una TAM en al menos el percentil cinco para la edad (e.g. TAM > 55 + 1.5 * edad).
• Si existe hipovolemia, administre 10 - 20 ml/kg de cristaloides (SSF o Ringer lactato tan rápidamente como sea posible (en menos de 20 min). Si los signos de shock persisten, administre un segundo bolo de cristaloides.
• En caso de falta de respuesta a la infusión de volumen o signos de descompensación de la función de la bomba cardiaca (como crepitantes basales, ritmo de galope hepatomegalia, ingurgitación yugular…), inicie tratamiento con inotrópicos y/o vasopresores tan pronto como sea posible.
• Administre Ácido Tranexámico en caso de sospecha de shock hemorrágico, a 15-20 mg/kg (dosis máxima 1 g), lo más precozmente posible (en la primera hora tras el traumatismo). Valorar su administración en caso de traumatismo craneoencefálico moderado sin alteraciones pupilares.

Monitorice ECG y capnometría (en paciente intubado)

Valoración de Analgesia y Sedación

• Valore (cuantifique mediante escalas) y trate el dolor y la ansiedad tan pronto como sea posible, una vez atendidas los problemas que pueden causar muerte inminente.
• Recuerde que hipoxia y la hipovolemia pueden causar agitación y alteración de la conciencia.
• Considere la vía intranasal en caso de no tener todavía una vía iv o io.

Si existe inestabilidad hemodinámica, administre los analgésicos y sedantes a dosis bajas, repetidas y en bolo lento con estas posibles alternativas:

• Paracetamol iv
  • <= 10 kg: 7,5 mg/kg
  • > 10 kg y < 50 kg: 15 mg/kg
  • > 50 kg: 750 mg-1 g.
• Metamizol Magnésico iv lenta (no más de 1 ml/ minuto) vía im o iv, 6,4-17 mg/kg
• Ketamina 1 mg/kg por vía iv, administrado en 1-2 minutos. Por vía intranasal: dosis de 3-6 mg/kg. Contraindicada en HTIC.
• Fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg iv lento en menores de 12 años, y 50-150 mcg en mayores de 12 años como dosis total (1-2 mcg/kg). También se puede administrar por vía intranasal con atomizador a dosis de 1-2 mcg/kg.
• Midazolam iv, im a dosis de 0,05-0,2 mg / kg, dosis máxima 10 mg, o in 0,2-0,5 mg/kg (dosis máxima total: 10 mg o 5 mg por cada orificio nasal), sin diluir la presentación original. También es posible su administración por vía yugal a la misma dosis que in.
• Morfina Clorhidrato iv (también im o sc) Valore este fármaco como última posibilidad
  • Neonatos: 0,05 mg/kg. Máximo 0,1 mg/kg/dosis.
  • Lactante: < 12 años: 0,1-0,2 mg/kg. Máximo 15 mg/dosis

C) Tercer grupo de actuaciones

Valoración neurológica

Valore diámetro y reacción pupilar.

Valore el GCS, adaptándolo en niños pequeños. Provoque el dolor presionando fuerte con el pulgar en la zona supraorbitaria (entre ambas cejas), excepto para M4, que debe presionar fuerte en la superficie plana de una uña con la punta de un lápiz.

Considere que la parte motora de la Escala de coma de Glasgow puede ser, por sí misma una buena manera de evaluar el nivel de conciencia en el reconocimiento primario. Una puntuación en la parte motora de la escala de Glasgow de 4 o menos define 'coma', de forma similar a una puntuación menor de 8 en la escala completa).

Ante sospecha de hipertensión intracraneal grave con signos de herniación transtentorial (triada de Cushing, dilatación pupilar, rigidez de descerebración o progresiva disminución del nivel de conciencia sin causa sistémica) administrar terapia osmolar con una dosis de 5ml/kg de suero salino hipertónico al 3% durante 5-10 minutos iv en vía de grueso calibre. Esta terapia además de disminuir la presión intracraneal incrementa la volemia del paciente.

Valore los resultados de la analítica sanguínea

Canalice una segunda vía venosa periférica de grueso calibre

4. TRASLADO PRIMARIO PRIORITARIO

• Inmovilización y movilización primaria. Fije correctamente al paciente pediátrico, la ausencia de material adaptado a la edad y el peso de este tipo de pacientes hace mas complicada tanto su movilización como su inmovilización. Ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización de pacientes.
• Es importante, si la situación del paciente lo permite, que antes de producir maniobras dolorosas analgesie al paciente, esperando a que el fármaco haga efecto.
• Inmovilización secundaria. Fije correctamente los instrumentos diagnósticos necesarios para monitorización y los dispositivos terapéuticos aplicados: sondas, vías, tubos, mascarillas de O2, así como realice la fijación del propio paciente para traslado al habitáculo asistencial. ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización

5. VALORACIÓN SECUNDARIA

Aplique la misma sistemática que en adulto. Es preciso realizar un análisis sistemático y detallado de cada región corporal desde la cabeza a los pies, sin olvidar las partes no expuestas, para identificar posibles lesiones no reconocidas en la valoración primaria.

Tenga especial cuidado con los siguientes puntos:

• Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, disminución de niveles de lactato, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
• En los pacientes con traumatismo craneal evite la hiperventilación, ya que la vasoconstricción cerebral inducida por la hipocapnia agrava las lesiones cerebrales isquémicas. Mantenga la PCO2 arterial dentro del rango normal (35-45 mmHg) salvo otra indicación clínica. Ventile, adaptando el respirador que va a utilizar a las necesidades del paciente pediátrico.
• En pacientes intubados. Adapte el niño a la ventilación durante el traslado mediante:
  • bolos de mantenimiento de Midazolam iv lento a dosis de 0,1-0,2 mg/kg, repitiendo cuando sea necesario.
  • Para relajación muscular durante el traslado, emplee Rocuronio iv a dosis de 0,6-1 mg/kg.
  • Asegure la analgesia.
• Descompresión gástrica. Tras la intubación, si no hay otra actividad más prioritaria, coloque una sonda gástrica, bien sea orogástrica en caso de traumatismo craneofacial por el riesgo de fractura maxilofacial o fractura de base de cráneo o nasogástrica en los demás casos. Tras su inserción, compruebe la posición de la punta de la sonda.
• Ajuste la administración de oxígeno a las necesidades del paciente. Si sospecha insuficiencia respiratoria o circulatoria, administre oxígeno para mantener la saturación en al menos 95% (en otros casos puede bastar con 92%). Evite mantener la saturación de oxígeno al 100%.

Realice historia clínica orientada y breve. Las siglas AMPLIA permiten recordar los elementos claves en dicha historia.

• Alergias, sobre todo a medicamentos.
• Medicaciones actuales (por ejemplo, tratamientos para la epilepsia, diabetes o asma).
• Patología (antecedentes médicos), incluyendo cualquier enfermedad crónica que puede explicar los signos físicos, como la espasticidad. 
• Líquidos Ingeridos: tiempo desde la última ingesta líquida o sólida, que se relaciona con el riesgo de vómitos y broncoaspiración.
• Ambiente (entorno/eventos): información sobre la energía implicada en la lesión y sus posibles consecuencias clínicas, como se mencionó anteriormente.

Realice Ecografía con protocolo FAST ampliado. Realice valoración ecográfica, especialmente si sospecha trauma abdominal, torácico o hipotensión atribuible al trauma.

Reevalúe continuamente al paciente pediátrico para detectar de forma precoz posibles complicaciones.

6. TRASLADO A CENTRO ÚTIL

• Realice preaviso hospitalario y traslado en USVA al centro de referencia al procedimiento de Código 15 en pediatría, priorizando, si las circunstancias lo permiten, el Hospital Niño Jesús, aportando la información necesaria al centro receptor.
• Realice manejo postural en las patologías que lo requieran: TCE, traumatismo torácico, etc. Si el niño es muy pequeño, asegure al niño para el traslado con el dispositivo de inmovilización pediátrica para camilla de ambulancia.
• Efectúe un traslado a la velocidad más constante posible, y por el camino más conveniente (que no tiene por qué ser el más corto), manteniendo las medidas diagnóstico-terapéuticas iniciadas, y reevaluando al paciente en caso de aparecer nuevos síntomas o un agravamiento de su estado.
• Solicite apoyo de policía para asegurar un traslado controlado a velocidad constante.
• Realice la transferencia de información verbal y escrita del paciente al médico y enfermera receptores.

Ver anexo - Fármacos de emergencias pediátricas

Ver anexo - Medicación intranasal pediátrica

Ver anexo - Parámetros pediátricos en emergencia

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 3 meses

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 1 año

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 5 años

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 9-10 años

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2022 4.0