Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias pediátricas: Manejo del ictus en la edad pediátrica

MANEJO DEL ICTUS EN LA EDAD PEDIÁTRICA

Este procedimiento tiene como objetivo la identificación precoz del accidente cerebro vascular agudo (ACVA) en niños menores de 16 años, y la posible inclusión en el Código ictus pediátrico (Reperfusión precoz en el Ictus agudo: Código 13 y Código 13.1).

Valoración ABCDE del niño:

• Ver protocolo: Valoración del niño grave, urgencias pediátricas.
• Realización de una historia clínica orientada a la patología actual del niño prestando especial atención a la evolución del episodio (velocidad de instauración, hora de inicio y posibles factores precipitantes), antecedentes personales (anexo 1) y signos/síntomas neurológicos.
  • Cefalea intensa que no mejora con analgésicos.
  • Debilidad de una parte de la cara
  • Alteración del lenguaje compresivo y expresivo.
  • Debilidad motora/sensitiva unilateral.
  • Alteración visual de uno o ambos ojos.
  • Primera crisis focal en niño sano con postcrítico prolongado.
• Considerar diagnóstico diferencial con otras entidades (migrañas, hemiparesia postictal, encefalitis…).

• Garantice la vía aérea (ver Valoración del niño grave, urgencias pediátricas)
• Aplicar las escalas neurológicas. Glasgow y NIHSS ambas en su versión pediátrica si lo precisa, seriándolas con orientación de la gravedad y pronóstico del episodio.

  Escala de coma de Glasgow (GCS).
  Escala PedNIHSS

• Valore los criterios de inclusión del paciente en el procedimiento operativo Reperfusión precoz en el Ictus agudo: Código 13 y Código 13.1 e informe lo antes posible, añadiendo la palabra “pediátrico” a cualquiera de los dos códigos.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2, ETCO2 (si paciente intubado) y glucemia. Obtenga ECG de 12 derivaciones.
• Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF evitando la sobreexpansión. Si aprecia deshidratación, administre 10 ml/kg de SSF.
• Mostrar especial atención a la determinación de la glucemia capilar, fundamental en el despistaje del ACVA en paciente con clínica neurológica.
  • Glucemia < 45 mg/dl. Esta circunstancia es poco frecuente salvo en el recién nacido, lactantes y diabéticos. Administre 0,4-0,8 ml/kg de Glucosa monohidrato al 50% iv, por la vía más gruesa posible. Considere mayor dilución en lactantes. Si persiste la clínica neurológica pese a la corrección de la glucemia consideramos sospecha de ACVA.
  • Glucemia > 45 mg/dl. Asociado a clínica neurológica consideramos sospecha de ACVA.
  • Glucemia > 155 mg/dl. La hiperglucemia sobre todo la mantenida, empeora el pronóstico y mortalidad de la enfermedad. Corregir la hiperglucemia con la Administración de Insulina de acción rápida a dosis de 0.1 UI/kg/hora si la glucemia es superior a 250 mg/dl. Si es inferior a 250 mg/dl, la dosis será de 0,05 UI/kg/hora.
• Posicione al paciente en decúbito supino o cabecero elevado a 30º. Siempre y cuando el paciente no esté en hipotensión arterial.
• Si es necesario, administre oxigenoterapia suplementaria a bajo flujo para mantener saturación por encima del 95% (PaO2 > 60 mmHg).
• Tenga especial cuidado con la valoración de la Tensión Arterial: Estime, en general, como valores normales de PAS: rango de 60-90 mmHg en niños < 1 año y 90 + (2 × edad en años) en niños > 1 año.

  Si hay hipertensión: El uso de antihipertensivo debe ser cauteloso. Sólo se tratarán aquellas cifras donde la TAS > 185 mmHg o la TAD > 105.  Utilice fármacos con poco efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral regional como los betabloqueantes.

  • Labetalol a dosis de 0.2-1 mg/kg/dosis (dosis máxima: 40 mg) en 1-10 min; Se puede repetir en 10-15 min sin superar la dosis total de impregnación de 200 mg.
    Infusión iv continua: 0.25-3 mg/kg/hora; iniciar en la dosis más baja del rango e ir aumentando lentamente.
  • Urapidil iv: Dosis: 1-2 mg/kg en bolo lento. Se puede repetir a los 5 min. Dosis de mantenimiento de 0,8-3,3 mg/kg/h.
  • Nitroprusiato Sódico iv: Dosis: 0,3-0,5 µg/kg/min. Aumentar progresivamente según PA. Dosis habitual, de 3 a 4 µg/kg/min Dosis máx.: 8-10 µg/kg/min.

  Si hay hipotensión: Poco frecuente. Generalmente por depleción de volumen o fracaso de la bomba. Se corregirá con SSF y en ocasiones con drogas vasopresoras (dopamina).

  • Administre 10 ml/kg de SSF (0,9%) en 10-20  min (shock cardiogénico y cetoacidosis diabética) y 20 ml /kg en 5-10 min (shock hipovolémico).
  • Dopamina: Calcule la dosis con la fórmula: 6 x Peso (kg) = mg de Dopamina a diluir en 100 ml de SG 5% o SSF, correspondiendo 1 ml/h con 1 mcg/kg/min. Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min (5 ml/h e ir aumentando hasta 20 ml/h).
• Realice analítica sanguínea. Controle los signos de ventilación insuficiente (pO2 < 60 mmHg o pCO2 > 50 mmHg) y alteraciones electrolíticas (en especial potasio) y poliglobulia (Hto).
• Obtenga ECG de 12 derivaciones
• Control drástico de la temperatura del paciente. Administre antitérmicos, Paracetamol, cuando la temperatura sea > 37.5 °C (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A).
  • A partir de 10 kg de peso, dosis de 10-15mg/kg (1-1,5 ml/kg de Paracetamol 1gr/100ml), máximo 1 g iv o ir (Paracetamol lactantes 150 mg supositorio) según edad.
  • En niños de < 10kg de peso, dosis de 7,5 mg/kg (0,75ml/kg de Paracetamol 1gr/100ml) o ir (Paracetamol lactantes 150 mg supositorio) ½ supositorio.
• Trate de forma inmediata un posible episodio concomitante de crisis comicial, (Urgencias pediátricas: Crisis convulsivas generalizas)
• Evite esfuerzos que puedan aumentar la presión intracraneal, particularmente vómitos, administrando Metoclopramida a dosis de 0,15 mg/kg iv o im (máximo 10 mg).
• Valore analgesia para el control adecuado de la cefalea, si es necesario:
  • Paracetamol. Como primera línea de medicación:
    • A partir de 10 kg de peso, dosis de 10-15mg/kg (1-1,5 ml/kg de Paracetamol 1gr/100ml), máximo 1 g iv o ir (Paracetamol lactantes 150 mg supositorio) según edad.
    • En niños de < 10kg de peso, dosis de 7,5 mg/kg (0,75ml/kg de Paracetamol 1gr/100ml) o ir (Paracetamol lactantes 150 mg supositorio) ½ supositorio.
  • Si precisara opiáceos, Fentanilo: 1-2 mcg/kg iv. [Prepare jeringa de 10 ml con 2 ml de Fentanest + 8 ml de suero. Ponga 2 ml/10 kg]. Intranasal a dosis 1,5 a 2 µg/kg (máx. 75 µg/dosis se puede repetir a los 10 min).
• Controle la agitación del paciente si fuera necesario: Midazolam, a dosis de 0,1-0,2 mg/kg iv. Repetible / 15 min en función de la respuesta o ir a dosis de 0,3-0,5 mg/kg en 5-10 ml de agua de 20-30 min antes del procedimiento terapéutico o diagnóstico. O intranasal a dosis de 0,4-0,5 mg/kg. Ojo: ardor en mucosa nasal en esta administración.
• Si el paciente presenta signos de hipertensión endocraneal (alteración del nivel de conciencia, midriasis ipsilateral, pérdida progresiva de reflejos del tronco).
  • Garantice la correcta sedo-relajación del paciente. Valore intubación endotraqueal.
  • Posiciones al paciente en anti-Tremdelemburg 30º con la cabeza recta (si procede).
  • Evite agitación, dolor, tos, vómitos.
  • Administre, salvo contraindicación, Manitol iv a dosis de 0,25-0,5 g/kg (1,25-2,5 ml/kg) en 20 min. Considere control de la diuresis por sondaje vesical.
  • Se recomienda la hiperventilación moderada, manteniendo una pCO2 entre 30 y 35 mmHg.
• Valore la administración de Ondansetron para el control de los vómitos. Empleando la vía oral o intravenosa en función del nivel de conciencia del paciente y su tolerancia a la vía oral.
  • Vía oral, según peso corporal, en dosis única:
    • Niños de 8 a 15 Kg: 2 mg
    • Niños de 15 a 30 Kg: 4 mg
    • Niños de 30 a 50 Kg: 6 mg
    • Niños > 50 kg: 8 mg
  • Vía iv en inyección lenta, no menos de 30 sg.:
    • Niños ≥ 2 años y < 40 kg: 0,1 mg/kg iv. Máximo 4 mg.
    • Niños > 40 kg: 4 mg/dosis.
• Evite el sondaje vesical salvo retención urinaria o necesidad de monitorización de la diuresis.
• Reevalúe al paciente cada 10 min anotando las variaciones temporales del déficit neurológico. Serie la escala de valoración NIHSS pediátrico:
  Escala PedNIHSS
• Traslade en USVA, intentando reducir los estímulos estresantes innecesarios. Realice el traslado en posición semisentado con la cabeza incorporada a 30º, a baja velocidad y de forma lenta y cuidadosa, especialmente en las aceleraciones y deceleraciones del vehículo. Intente hacer el mínimo uso de señales acústicas.
• Realice preaviso hospitalario tanto si se trata de un ictus establecido según procedimiento de Reperfusión precoz en el Ictus agudo: Código 13 y Código 13.1, como de un AIT.
• Las dos terapias de reperfusión, se realizan también en la edad pediátrica. El procedimiento de la Comunidad de Madrid, tiene como criterios de inclusión para la fibrinolisis¨:
  • Edad mayor de 2 años
  • NIHSS pediátrico mayor de 6 y menor de 24
  • Evolución de los síntomas < 24 horas.
  • Sin contraindicaciones para la trombolisis
• Bien sean susceptibles de trombolisis o angioplastia, el paciente será derivado al Centro de Ictus pediátrico de guardia, que será uno de los siguientes hospitales:
  • Gregorio Marañón
  • La Paz
  • 12 de Octubre
• Si el curso clínico es > 24 horas, se realizará Preaviso hospitalario pero no código ictus pediátrico.

Ver anexo - Fármacos de emergencias pediátricas

Ver anexo - Medicación intranasal pediátrica

Ver anexo - Parámetros pediátricos en emergencia

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 3 meses

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 1 año

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 5 años

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 9-10 años

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2022 4.0