Asistencia al recién nacido

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ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO

Ver anexo - Algoritmo Reanimación neonatal

CONSTANTES VITALES EN EL RN

La FR normal se encuentra entre 30 y 50 rpm.
La FC normal es de 120 - 160 lpm.
La temperatura debe mantenerse entre 36,5 y 37,5 ªC
La TA promedio en las primeras 12 horas de vida varía según el peso:

	TAS mmHg	TAD mmHg	TAM mmHg
1 - 2 kg	51	29	38
2 - 3 kg	60	34	43
> 3 kg	67	41.5	51

REANIMACIÓN DEL RN NORMAL

Considere el lugar de reanimación y prepare el material necesario para la reanimación:

Reanime en el lugar más cálido posible: prepare previamente la calefacción de la ambulancia si prevé el parto. A los RN prematuros, con edad gestacional inferior a 28 semanas se les debe cubrir hasta el cuello con una bolsa o sábana de plástico, sin secarles, inmediatamente después del nacimiento. La cobertura se ha de mantener hasta la comprobación de la temperatura tras el ingreso.
Paños preferiblemente calientes (o un empapador y la manta térmica). Puede utilizar sueros calientes para calentar el material.
Fuente de oxígeno: Los neonatos nacidos sanos parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar más de 10 min en alcanzar saturación mayor al 90%. Recuerde utilizar siempre concentraciones bajas por riesgo de retinopatía (en a término 21%, en prematuros del 21% al 30%, salvo en caso de precisar masaje cardiaco en cuyo caso se usara 100%).
Pulsioximetría: sondas pediátricas.
Aspiración con presión negativa de 20 cm de agua, con sondas de aspiración faríngea del nº 8 Fr en prematuros y nº 10 Fr en RN a término.
Pinzas de cordón.
Tijeras quirúrgicas estériles / bisturí estéril.
Laringoscopio de pala recta.
Bolsa autoinflable con mascarillas pediátricas.
Tubos endotraqueales (nº 2,5 al 4) y fiador.
Catéter umbilical.
Jeringas y agujas.
Medicación: Adrenalina: diluida al 1:10.000, Bicarbonato 1M diluido al medio, Naloxona, SSF 0,9%, SG 5%.

EVALUACIÓN

Según la valoración inicial, el recién nacido se incluirá en uno de los siguientes grupos:
- Respiración vigorosa o llanto, buen tono muscular,frecuencia cardiaca mayor que 100lpm: no es necesario pinzar de inmediato el cordón umbilical. El niño sólo precisa ser secado, envuelto en una toalla templada y si es apropiado, ponerlo en brazos de su madre.
- Respiración inadecuada o apnea, tono muscular normal o disminuido, frecuencia cardiaca menor de 100 lpm: secar y envolver al bebe. El recién nacido habitualmente mejorara con insuflación pulmonar con mascarilla, pero si con esta medida no aumenta la frecuencia cardiaca de forma adecuada, puede requerir también ventilaciones.
- Respiración inadecuada o apnea, hipotonía muscular, frecuencia cardiaca baja o indetectable, a menudo palidez sugestiva de mala perfusión periférica: secar y envolver al bebe. Este niño requeriría de inmediato medidas de control de la vía aérea, insuflación pulmonar y ventilación. Una vez que esto se haya realizado, el recién nacido puede también necesitar compresiones torácicas y quizás fármacos.
  
  La cianosis periférica es habitual y no indica necesariamente hipoxemia.
Ofrezca cuidados de rutina: evite la pérdida de calor, limpie secreciones con una gasa y séquele. Inmediatamente favorezca el contacto madre-hijo: póngale al pecho piel con piel.
Retrase el pinzamiento del cordón durante 30 segundos a 1 minuto en neonatos nacidos a término y pretérmino que no requieren reanimación.
Se plantean 4 niveles de acción:
A. Pasos iniciales. Estabilización

B. Ventilación (bolsa - mascarilla o bolsa- tubo endotraqueal)

C. Masaje cardiaco

D. Medicación y fluidos

Entre el nacimiento, la realización de las maniobras de estabilización inicial (A), la reevaluación del RN y el comienzo de la ventilación si es necesaria, no deben pasar más de 60 segundos (minuto de oro).

A. Pasos iniciales. Estabilización

Tras el nacimiento, pince el cordón umbilical a una distancia aproximada de 3-4 cm de la base y coloque otra pinza a 2 cm de la anterior, corte entre ellas con tijeras estériles / bisturí estéril. Esta maniobra se podría realizar simultáneamente al resto de pasos de la reanimación no existiendo evidencia para recomendar o retrasar la ligadura del cordón en RN deprimidos que requieran reanimación. Evite la pérdida de calor: seque y cubra al RN con un paño precalentado, incluyendo siempre la cabeza y respetando la cara.
Optimice la vía aérea:
- Coloque al RN en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido, en un ambiente cálido. Para mantener la cabeza en la posición adecuada, coloque una toalla de unos 2 cm de altura bajo los hombros.
- Realice aspiración oronasal solo si supone obstrucción en la vía aérea.
  - Primero la boca, y después la nariz. No debe ser excesiva, a intervalos no superiores a 5 segundos con presión negativa que no exceda los 20 cm de H2O (100 mmHg). No introduzca la sonda de succión más de 5 cm desde los labios (riesgo de arritmias reflejas y apnea).
  - Mientras se introduce la sonda no debe funcionar la aspiración, para no producir lesión en las mucosas. (ver Técnicas: Aspiración de secreciones).
- Realice estimulación táctil: el secado es ya estímulo efectivo para iniciar la respiración; si ello no fuera suficiente, efectúe unas palmadas suaves en la planta de los pies o frote la espalda.
Valore si es necesario continuar la reanimación:
- Respiración: frecuencia, profundidad, simetría, patrones anómalos como boqueadas (gasping) o quejidos.
- FC: por auscultación o monitorización, pulso braquial o femoral. Compruebe si la FC es mayor de 100 lpm.
- Color: sonrosado, cianótico (cianosis central persistente, ya que la periférica es habitual y no es en si misma signo de hipoxemia), o pálido (puede deberse a disminución del gasto cardiaco, anemia severa, mala perfusión, hipotermia o acidosis).
Evalúe la puntuación del Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida.

Test de Apgar	0	1	2
FC	no latido	< 100 lpm	> 100 lpm
Respiración	apnea	irregular	llanto fuerte
Tono muscular	flaccidez	disminuido	normal
Respuesta a SNG	nada	muecas	tos, estornudo
Color	azulado	pálido	cuerpo rosado, extremidades cianóticas

Administre oxígeno adicional: debe usarse la pulsioximetría, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha (muñeca o palma de la mano). En los neonatos nacidos a término es mejor comenzar sin O2, en pretermino de 21 al 30% (salvo que posteriormente precise masaje en cuyo caso usaremos 100% pero solo el tiempo imprescindibles).

B. Ventilación

Si el niño presenta respiración ineficaz-apnea, o si la FC es menor de 100 lpm, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 5-10 l/min, humidificado y caliente (a término es mejor comenzar sin O2, en pretérminos de 21 al 30%).
Utilice la bolsa autoinflable de 250 ml en prematuros, de 500 ml (término a 2 años) Estas bolsas llevan incorporada una válvula de salida con límite de presión prefijada en 25-30 cm de H2O. La válvula de sobrepresión debe cerrarse en caso de RCP.
Recuerde que para mantener la vía aérea permeable debe situar la cabeza en posición neutra, evitando la hiperextensión.
Realice las primeras 5 insuflaciones pulmonares 2-3 segundos. Puede precisar una presión de hasta 30-40 cm de H2O. Continuar a un ritmo de unas 30 rpm.
Valore la eficacia de la ventilación comprobando el aumento de la FC, la expansión del tórax y la auscultación.
Valore la posibilidad de depresión respiratoria secundaria a intoxicación materna por opiáceos. En ese caso, administre Naloxona iv o et a una dosis de 0.1 mg/kg iv, vigilando la aparición de síndrome de abstinencia.
Si el RN no intenta iniciar respiración espontánea a pesar de ventilación correcta durante 1 min realice intubación endotraqueal:

RN > 3 kg nº 3,5 - 4

RN entre 2 y 3 kg nº 3,5

RN entre 1 y 2 kg nº 3

RN < 1 kg nº 2,5
Compruebe la correcta colocación del TET:
- Auscultación directa de ambos campos pulmonares por dos personas.
- Elevación simétrica de ambos hemitórax.
- ETCO₂
- Condensación de vapor en el interior del tubo.
- Ausencia de distensión gástrica.
- Mejoría clínica (aumento de la FC).

C. Masaje cardiaco

Se considera PCR cuando la FC < 60 lpm tras 30 seg ventilación y oxigenación adecuadas.
Inicie masaje cardiaco:
- Forma:
  - Coloque la palma de las 2 manos en el dorso del tórax y presione el esternón con los 2 pulgares.
  - Con la punta de los dedos 2º-3º o 3º-4º perpendiculares sobre el esternón.
- Fuerza: deprimir 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax.
- Compresiones a 120 cpm: la compresión debe ser menor que la relajación para generar un mayor gasto cardiaco durante el llenado diastólico.
- Coordinación con la ventilación: 3:1 y cada ciclo debe durar 2 seg, excepto cuando la etiología del paro neonatal sea claramente cardíaca, pudiéndose considerar la relación más alta 15:2.
Reevalúe tras 30 sg de masaje en el niño intubado.
Si FC > 60 lpm, suspenda masaje y continúe con insuflaciones.
Realice analítica venosa para determinación de pH, EB, iones (K+) y glucemia.
En caso de hipoglucemia (40 mg/dl en recién nacido, administre Glucosa al 10% iv a dosis de 3 ml/kg por vía de grueso calibre. Para ello saque 10 ml de un suero de 100 ml de SG5% y añada 10 ml de Glucosa monohidrato al 50% y coja los ml correspondientes a la dosis calculada.
Si la FC continua < 60 lpm:
- Canalice vía iv umbilical de primera elección (la vena es el más grueso de los vasos del cordón umbilical, pudiéndose canalizar o pinchar con aguja desde un lateral del cordón).
- Utilice como alternativas: iv periférica, io o et
Administre Adrenalina iv cada 3 a 5 min:
- iv-io: La primera dosis 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina). Las demás dosis iv a 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg de la dilucion 1/10000 de una ampolla de Adrenalina).
- et: Todas las dosis 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la ampolla de Adrenalina pura) en caso de imposibilidad de vía periférica ya que no está recomendada esta vía.
Si la FC continua sin mejorar y el pH < 7,20, administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
- Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios diluidos en partes iguales con agua bidestilada o SSF 0,9%.
- Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB para continuar con la con la reposición si procede
- Si no tiene analítica y a pesar de masaje y ventilación adecuados no recupera respiración espontanea se puede poner 1-2 mmol/kg iv.
Si persiste la situación a pesar de la buena ventilación y masaje, valore 2 posibilidades:
- Hipovolemia: en cuyo caso administre 10 ml/kg de volumen de cristaloides en 5 a 10 min. Esta dosis puede ser repetida después de efectuar una nueva valoración y considerando la respuesta.
  - Observe signos de sobrecarga de volumen o hemorragia intracraneal, sobre todo en niños con asfixia y en prematuros.
- Opiáceos maternos administrados en cuatro horas antes del nacimiento: administre Naloxona iv o et a una dosis de 0,1 mg/kg iv, vigilando la aparición de síndrome de abstinencia.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

En algunas circunstancias puede ser aconsejable no iniciar la reanimación o abandonarla si ya se ha iniciado:
- Gestación (< 23 semanas).
- Peso al nacer (< 400 gr).
- Anomalías congénitas que conlleven a una muerte prematura o a una morbilidad muy importante o limitante (anencefalias, trisomías del 13 o 18 confirmadas) .
En caso de duda se debe iniciar la reanimación y plantearse la retirada de los cuidados especiales tras la valoración del niño o al conseguir información adicional.
Se suspenderá la reanimación si no hay respuesta (recuperación de la frecuencia cardiaca) después de 10 minutos de iniciada, siempre individualizando cada caso y en comunicación con la familia. Por encima de este tiempo la probabilidad de secuelas es muy alta.

TRANSPORTE DEL RN

Controle la temperatura (muy importante en el RN). La temperatura ambiente media necesaria es de 35º C durante los diez primeros días de vida. Posteriormente, será de 32-34ºC en función del peso.
Monitorice: Pulsioximetría (evite SatO2 > de 95%. Por encima del 88% puede resultar adecuada) / FR / FC / TA
Tome la siguiente tabla de referencia sobre la Glucemia:

Prematuro 30-60 mg/dl

RN 40-80 mg/dl

Niños 50-100 mg/dl
Si hay hipoglucemia, en RN hijo de madre diabética, administre bolo de Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 0,5 a 1 gr/kg para mantener glucemia por encima de 45-60 mg/dl.
Tras la reanimación y tan pronto como sea posible, se debe iniciar una infusión de glucosa iv (SG 5% de mantenimiento) para evitar la hipoglucemia. La hipoglucemia se asocia a riesgo elevado de daño cerebral y mal pronóstico tras un episodio de hipoxia y, hasta el momento actual, los niveles elevados de glucosa no se han relacionado con efectos adversos.
Si precisa ventilación asistida, utilice el respirador de transporte adaptado a parámetros del recién nacido vigilando la posibilidad de extubación o de intubación selectiva con pequeños desplazamientos.
Hipotermia terapéutica postreanimación: se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica (de 33,5 ºC a 34,5 ºC) a los lactantes nacidos con al menos 36 semanas con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave y traslado a centros con capacidad de proporcionar un cuidado multidisciplinario.