Crisis asmática aguda

CRISIS ASMÁTICA AGUDA

Valoración inicial: ABC.
Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂.
Realice una anamnesis orientada a obtener antecedentes previos, inicio de los síntomas actuales, circunstancias y desencadenantes (alimentos, contacto con animales, exposición a irritantes, ejercicio físico, estrés emocional, toma de AINES, antagonistas beta-adrenérgicos, infección de vías respiratorias, no toma de medicación habitual para el cuadro), tratamiento habitual y control del cuadro con el tratamiento y necesidad de ingreso previo en UCI (IOT o corticoides intravenosos).
Tenga en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales: anafilaxia, EPOC, IC, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, obstrucción vías altas.
Determine la gravedad de la exacerbación asmática en leve, moderada, grave o riesgo vital inminente, basándose en los signos y síntomas de la crisis (sibilancias, disnea, tiraje, diaforesis, cianosis, habla entrecortada, o silencio auscultatorio, pulso paradójico) y en criterios gasométricos.

Tabla 1. Gravedad de las Exacerbaciones de Asma
Parámetros	Leve	Moderada	Grave	Paro Respiratorio Inminente
Disnea	Al caminar Al acostarse	Al hablar	En reposo
Habla con	Oraciones	Frases cortas	Palabras sueltas
Estado de conciencia	Puede estar agitado	Usualmente agitado	Usualmente agitado	Adormecido o confuso
Frecuencia Respiratoria	Aumentada	Aumentada	Generalmente > 30/min
Uso de músculos accesorios y retracciones supraesternales	Usualmente no	Usualmente	Usualmente	Movimiento paradójico toraco-abdominal
Sibilancias	Moderadas a menudo solo al final de la espiración	Fuertes	Usualmente fuertes	Ausentes
Frecuencia cardiaca	< 100 lpm	100-120 lpm	> 120 lpm	Bradicardia
Pulso paradójico	Ausente < 10 mm Hg de TAS en inspiración	Puede estar presente 10-25 mm Hg	Suele estar presente > 25 mmHg	Ausente sugiere fatiga de músculos respiratorios
PaO2 (aire ambiental) PaCO2 pH	Normal Habitualmente < 40mmHg	> 60 mmHg < 45 mmHg	> 60 mmHg < 45 mmHg	< 60 mmHg > 50 mmHg < 7,30
SatO2 (con aire ambiente)	> 95%	91-95%	< 90%
FEV1 o PEF	> 70%	50-70%	< 50%

Nota: La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general del ataque.

Coloque al paciente sentado salvo alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica.
Realice gasometría arterial en exacerbaciones moderadas y graves previa a oxigenoterapia si SatO₂ < 92% y tratamiento farmacológico (ver Tabla 1)
Administre oxigenoterapia a alto flujo inicialmente, después ajustar según respuesta del paciente.
Canalice vía venosa periférica en pacientes con crisis moderadas-graves y perfunda cristaloides.
Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad de la crisis:

Leve: SatO₂ > 95%

Administre Salbutamol inhalado a dosis 200-400 mcg (2-4 inhalaciones) cada 20 minutos, bien de forma directa o con cámara de inhalación. Si no estuviera disponible, administre salbutamol nebulizado a dosis de 2,5 - 5 mg diluidos en 4 ml de SSF o sin dilución, con flujo de O2 de 6-8 l/min, que se puede repetir a los 20 min.
Utilice la mitad de la dosis si el enfermo esta diagnosticado de cardiopatía isquémica.
Valore la respuesta al tratamiento.
Valore el alta en el lugar para pacientes con crisis leves con buena respuesta al tratamiento inicial. Remítales a control por su médico habitual, lo antes posible en las primeras 24 horas para valorar el tratamiento con prednisona oral e indíquele signos de empeoramiento a reconocer.

Moderada-Grave

La primera acción es administrar Oxígeno (40-60%) a 5-6 l, manteniendo una saturación > 92% (>95% en embarazadas o patología cardiaca concomitante).
Administre nebulización conjunta de Beta₂ Agonista y anticolinérgicos: Salbutamol para nebulización a dosis de 5 - 10 mg más Bromuro de Ipratropio a dosis de 500 mcg, diluidos en 3 ml de SSF, en nebulización cada 20 min (3 dosis).
Administre corticoides sistémicos, Metilprednisolona iv a dosis de 0,5-1 mg/kg o Hidrocortisona iv a dosis de 2 mg/kg (aprox. 100-200 mg). Su administración temprana durante la crisis aguda disminuye la mortalidad y recaídas a corto plazo.
En crisis asmática grave, ante sospecha de reacción anafiláctica o imposibilidad de utilizar nebulización, administre Adrenalina a dosis de 0,3-0,5 mg IM. Sin evidencia de anafilaxia, puede administrar la Adrenalina a dosis de 0,3-0,5 mg SC.
Valore la respuesta al tratamiento. Buena respuesta si:
- Mejoría de los parámetros de exploración
- Revierte sintomatología
- SatO₂ > 92 % (> 95% en embarazadas o patología cardiaca concomitante)
En los casos graves sin mejoría, valore la administración de Sulfato de Magnesio iv a dosis de 2 g diluidos en 100 ml de SG 5%, administrados en 20 minutos. Considere el uso de VMNI, si está disponible.
Realice traslado hospitalario siempre, y especialmente en:
- Exacerbación grave
- No mejoría clínica ni de la saturación pese a tratamiento correcto.
- Paciente con ingresos hospitalarios previos.

Riesgo vital inminente:

Realice intubación orotraqueal si a pesar del tratamiento completo el paciente, evoluciona hacia signos de gravedad.
- FR > 40 rpm ó < 10 rpm
- Pulso Paradójico > 15 - 20 mmHg
- Bradicardia
- Alteración del sensorio
- Signos de agotamiento muscular
- Abolición del murmullo vesicular
- Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂ < 50 mmHg con FiO₂ de 50 %).
- Acidosis (pH < 7,2)
Utilice TET de mayor calibre posible (nº 7,5 - 8) y utilice secuencia de intubación rápida.
Utilice la siguiente pauta de SIR (ver procedimiento 'Manejo avanzado de vía aérea')
- Ketamina iv a dosis de 2 mg/kg.
  - Inicio de acción 30-60 sg.
  - Duración de acción: 5-15 min.
- Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg.
  - Inicio de acción: 45-60 sg.
  - Duración de acción: 5-10 min.
- Valore la administración de Atropina iv a dosis de 0,5 mg.

Medicación de mantenimiento:

Midazolam iv en bolos de 0,05 - 0,3 mg/ kg cada 5 min o en perfusión iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/ min (para 70 kg: 7-42 ml/h)
Rocuronio iv
- 1-1,5 mg/kg de Rocuronio tras 10-15 mn de la administración de la Succinilcolina.
- 0,1-0,2 mg/kg cada 15-25 min tras primera dosis de Rocuronio si la actuación es larga.

Parámetros de ventilación mecánica invasiva:

Vt bajo: 5-7 ml/kg
Relación I/E alargada: 1/3-1/5
FR baja: 8-10 rpm.
Intente mantener la presión pico de vías aéreas < 45 cmH2O y, sobre todo, una presión meseta < 30 cmH2O.
Vigilar signos de auto-PEEP (curva de flujo espiratorio que no finaliza antes de iniciarse la siguiente inspiración).

Realice hipercapnia permisiva si es necesario, manteniendo PaCO₂ = 60-80 mmHg (es bien tolerada en la mayoría de pacientes si no supera los 90 mmHg y se produce de forma progresiva) disminuyendo para ello la FR o el Vt.
Perfunda cristaloides si existe hipotensión (en ventilación mecánica, el cambio rápido en presiones intratorácicas puede inducir hipotensiones severas).
Valore la realización de gasometría arterial
Trate la acidosis severa (pH < 7,2) mediante Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% que no ha sido corregida con la ventilación, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
- Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
- Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min (aproximadamente 50-100 mEq) y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
Traslade en SVA con preaviso hospitalario.



Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2019 0.0