Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias neurológicas: Crisis / Estatus epiléptico

Crisis / Estatus epiléptico

Crisis Epiléptica

• Valoración Inicial: ABCD. Obtenga historia clínica orientada del paciente, si es posible, o de testigos.
  • Registre posibles desencadenantes, y antecedentes.
  • Filie la hora de comienzo.
  • Observe, en caso de que recurriera la crisis, la forma y presentación de las manifestaciones (desviación ocular, secuencia etc.)
• Posicione al paciente en decúbito supino durante las convulsiones, retirándole de objetos que le puedan lesionar y situándole en sitio seguro y en decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo en la postcrisis.
• En postcrisis considere:
  • Exploración general y neurológica, con atención fundamental a estigmas de drogadicción, temperatura corporal, rigidez de nuca, traumatismo craneal, signos focales neurológicos, y profundidad del coma o estupor postcrítico.
  • Afloje la ropa que le pueda oprimir y evite autolesiones.
  • Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂ y temperatura.
  • Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO₂ > 92%
  • Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF de mantenimiento.
  • Realice glucemia: Si existe hipoglucemia actúe según procedimiento.
  • Realice analítica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolíticas, y analítica arterial, para descartar alteraciones ácido-base. Valore especialmente el nivel de Lactato (niveles muy por encima de la normalidad, en este contexto, son sugestivos de crisis convulsivas).
• En una convulsión aislada y no complicada, evalúe la existencia de causa conocida, frecuencia previa de crisis, la cumplimentación del tratamiento y los factores desencadenantes.
• En paciente con crisis conocidas y factor desencadenante conocido, remítalo a su médico con recomendaciones, no requiriendo manejo avanzado.
• En caso de convulsión secundaria (con base en la historia clínica o exploración física anormal), actúe de acuerdo al procedimiento específico de la causa.
• Si el paciente presenta una crisis diferente a las habituales, se valorarán medidas farmacológicas de primera fase terapéutica:
  • Diazepam iv 0,15 mg/kg (5-10 mg ) en bolo (diluir 1 mg/ml) o en 50 cc SSF en 2 min (máx. 5 mg/min hasta 20 mg). El efecto dura de 10-30 minutos. Se puede repetir la dosis a los 10 minutos.
  • Midazolam iv 1-2 mg cada min (máx. 2 mg/min) hasta dosis 0,1-0,2 mg/kg. Puede repetir a los 10 min (hasta dosis máx. 15 mg).
• No olvidar administrar su medicación habitual (valorar dosis de carga IV si disponible).
• Traslade al hospital en USVA si se trata de:
  • Primera convulsión.
  • Convulsión secundaria.
  • Convulsión complicada con déficit neurológico.
  • Abandono de la medicación.
  • Convulsión prolongada o intensa por supresión alcohólica.
• En el traslado se ha de intentar reducir los estímulos estresantes innecesarios.

Estatus Epiléptico

Emergencia vital cuyo pronóstico es tiempodependiente, por lo que debe ser tratada inmediatamente.

Valore la existencia de un Estatus Epiléptico ante alguno de los siguientes criterios:

• Crisis convulsiva tónico clónica comuna duración superior a 5 minutos (lo que constituye 5 veces más del tiempo de duración habitual de una crisis).
• Dos o más crisis consecutivas sin recuperación total del nivel de conciencia entre ellas.
• Crisis focales con alteración del nivel de conciencia de más de 10 minutos de duración.
• Crisis focales sin alteración del nivel de conciencia de más de 15 minutos de duración.

Puede también, ayudarse para el diagnóstico de Estatus Epiléptico de la escala de ADAN (acrónimo de discurso Alterado, Desviación ocular, Automatismos y Número de crisis).

Un valor > 1 en la escala es predictivo de Estatus epiléptico en el 85% de los casos.

El tratamiento del Status Epiléptico se divide en las siguientes fases:

Fase de Monitorización y Resucitación inicial.

• Valoración de vía aérea y si fuera preciso protección y/o aislamiento de la misma.
• Canalización de vía periférica con toma de muestra para analítica.
• Monitorización (TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y temperatura).
• Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 > 92%.

Tratamiento de 1ª Linea

En los primeros 15 minutos hay una liberación masiva de neurotransmisores excitadores. Por ello, los fármacos de elección son los antagonistas del receptor de GABA:

• Diazepam iv 0,15 mg/kg (5-10 mg ) en bolo (diluir 1 mg/ml) o en 50 cc SSF en 2 min (máx. 5 mg/min hasta 20 mg). El efecto dura de 10-30 minutos. Se puede repetir la dosis a los 10 minutos.
• Midazolam iv 1-2 mg cada min (máx. 2 mg/min) hasta dosis 0,1-0,2 mg/kg. Puede repetir a los 10 min (hasta dosis máx. 15 mg).

El tratamiento debe hacerse de una forma muy precoz pues cada minuto de retraso supone un 5% de riesgo acumulado de que la crisis dure más de 60 minutos.

Si no obtuviera precozmente una vía periférica, administre los benzodiacepinas:

• Diazepam
  • Vía rectal a dosis de 0,5 mg/kg. Diluya 30 mg en 4 ml de SSF e inyéctelos a unos 5-6 cm dentro del ano. Puede repetir dosis pasados 10 minutos.
  • Vía intramuscular profunda: a dosis de 5-10 mg (0,15 mg/kg). Absorción errática y lenta.
• Midazolam
  • Vía intranasal (tiempo de inicio: 5-10 min): a dosis de 0,3-0,4 mg/kg. Mitad en cada fosa nasal. Dosis máx. 10 mg.
  • Vía bucal: 5 mg (ancianos 40 Kg). Puede repetir dosis pasados 10 minutos.
  • Vía intramuscular: a dosis de 0,1 mg/kg. Puede repetir a los 10 min (dosis máx. 15 mg).

Tratamiento de 2ª Línea

Tras 15-30 minutos de evolución, hay una internalización del receptor GABA, lo que reduce el efecto de los benzodiacepinas, y aumenta la expresión de los receptores NMDA y AMPA en la membrana neuronal. Por ello, el tratamiento en esos momentos debe hacerse con fármacos con otro mecanismo de acción: los fármacos antiepilépticos.

• Administre Levetiracetam a dosis de 30-60 mg/kg a pasar en 15-20 min. Máx: 4.500 mg. Diluir las ampollas calculadas en 100 ml de SG 5% o SSF.

Tratamiento de 3ª línea

Comienza alrededor de 60 minutos de evolución del episodio, cuando fracasa la medicación antiepiléptica. En estos momentos, es precisa la inducción de un coma farmacológico.  El coma se induce mediante la administración de anestésicos intravenosos, se usará:

• Midazolam. Dosis de 1-2 mg/1 min. (0,1-0,2 mg/kg) en bolo inicial + infusión 0,1-0,4 mg/kg/h.
  O bien:
• Ketamina (amp. de 500 mg). Por su acción antirreceptores NMDA. Dosis de 50-1.000 mg (0,5 a 3 mg/kg) en bolo + infusión 1-10 mg/kg/h.

• Valore intubación endotraqueal si si estatus refractario a tratamiento de más de 30 min de duración o antes de ese tiempo según criterios clínicos y/o gasométricos.
• Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
• Valore la administración de Tiamina iv a dosis de 100 mg iv lento, previa a la administración de 50 ml de Glucosa monohidrato (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml), según glucemia.
• En paciente alcohólicos o en desnutrición grave, administre Sulfato de Magnesio iv a dosis de 1,5 g al 50% de concentración: 1 ampollla diluida en 10 ml SSF.
• Traslade al hospital en USVA.
• Realice preaviso hospitalario.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2022 5.0