Procedimientos Asistenciales, SVB: Valoración del paciente adulto

VALORACIÓN DEL PACIENTE ADULTO

Ver anexo - Algoritmo SVB Valoración del paciente

VALORACIÓN INICIAL

La valoración del paciente se realiza de manera simultánea y coordinada por los TATS de la unidad, siguiendo la secuencia que se desarrolla a continuación para la detección de las alteraciones a tratar.

Nivel de conciencia

Determine si el paciente se encuentra consciente o inconsciente. Para ello, verifique el nivel de consciencia mediante la escala AVDN:

• (A) Alerta.
• (V) Respuesta a estímulos verbales.
• (D) Respuesta a estímulos dolorosos.
• (N) Respuesta negativa, no hay respuesta.

Si el paciente está inconsciente o tiene una respuesta alterada:

• Solicite USVA.
• Prepare el DEA.
• Garantice la permeabilidad de la vía aérea.
• Valore realización de apertura de vía aérea.
• Vigile la aparición de vómito o sangre para evitar aspiración a vía aérea y si es preciso, aspire boca y orofaringe para evitar la broncoaspiración.
• Retire cualquier objeto que el paciente pudiera tener suelto en la boca.
• Coloque cánula orofaringea si fuera necesario y si tolera.

Estado respiratorio

Valore si el paciente respira y simultáneamente si tiene pulso.

Si el paciente NO tiene signos de respiración, (no respira o presenta respiraciones agónicas), y SI tiene pulso carotídeo:

• Garantice la permeabilidad de la vía aérea, si no lo ha realizado antes
• Realice ventilaciones efectivas con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min con una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundo (10 vent/min).
• Coloque pulsioxímetro y prepare DEA, si no lo ha realizado antes.
• Informe a la Central de los cambios encontrados.
• Siga valoración del estado circulatorio.

Si el paciente NO tiene signos de respiración, (no respira o presenta respiraciones agónicas) y  NO tiene pulso carotídeo:

• Informe a la central de la existencia de PCR.
• Filie la hora.
• Comience con maniobras de reanimación y coloque DEA. Ver procedimiento de SVB Instrumental en adultos

Si el paciente tiene signos de respiración, valore los siguientes puntos:

• Frecuencia respiratoria
  • Rápida: más de 30 rpm (taquipnea)
  • Normal: 16-24 rpm
  • Lenta: menos de 10 rpm (bradipnea)
• Características de la respiración
  • Profundidad (superficial, normal, profunda)
  • Regularidad (regular, irregular)
  • Ruidos durante la inspiración y la espiración.
• Movimientos respiratorios
  • Simetría de los movimientos torácicos.
  • Esfuerzo respiratorio: utilización de músculos no habituales en la respiración durante la inspiración (los del cuello, clavículas y abdominales).
  • Saturación de O2: Normal 90-100% (Paciente con EPOC entre 88-92%).
  • Integridad del tórax: existencia de deformidades, heridas penetrantes, etc.
  • Presencia de palidez o cianosis.
  • Cooximetria (COhb) en pacientes con intoxicación por humos:
    • < 30% intoxicación leve
    • 30-40% intoxicación moderada
    • 40% intoxicación grave

En los casos en que el paciente presente las siguientes alteraciones del estado respiratorio:

• Taquipnea o bradipnea y/o irregularidad, superficialidad o excesiva profundidad.
• Asimetría de los movimientos torácicos:
  • Un hemitórax no se eleva y desciende con el mismo ritmo y profundidad que el otro durante el ciclo respiratorio,
  • Existencia de una zona en un hemitórax que presenta movimientos contrarios con respecto al resto del mismo.
• Esfuerzo respiratorio utilizando músculos accesorios.
• Ruidos respiratorios anormales.
• Traumatismos que comprometan la integridad del tórax.
• Hemoptisis con impresión de gravedad
• Saturación de Oxígeno:
  • SatO2 < 90% mantenida sin oxígeno suplementario.
  • SatO2 < 92% que no remonta con la administración de oxígeno suplementario, excepto EPOC.
  • Paciente EPOC: no alcanza valores del 88-92% pese a oxigenoterapia según procedimiento específico.
• Cooximetria > 10 % y/o sintomatología.

Proceda a:

• Solicitar USVA si no lo ha solicitado ya.
• Proporcionar O2 a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), excepto en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), en los que se limitará la administración de O2 hasta conseguir una SatO2 entre 88-92%.
• Coloque al paciente en la posición más adecuada, según procedimiento específico.
• Si el paciente NO respira o presenta una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio, O2 a 10-12 l/min y cánula Orofaríngea de Guedel si tolera a 10 respiraciones por minuto, una cada 6 segundos.

Estado circulatorio

Valore la presencia de pulso carotídeo si no lo ha hecho antes y la existencia de hemorragias externas severas.

Si NO encuentra pulso carotídeo: Informe a la central de la existencia de PCR, filie la hora y comience con maniobras de reanimación. Ver procedimiento de SVB Instrumental en adultos

SI tiene pulso carotideo: Valore los siguientes puntos:

• Frecuencia y características del mismo. FC en el adulto:
  • Taquicardia: > 120 lpm
  • Normal: 60-80 lpm
  • Bradicardia: < 60 lpm
  • Ritmo: regular, irregular.
  • Fuerza: lleno, débil (filiforme).
• Estado de perfusión tisular del paciente mediante:
  • Tiempo de relleno capilar, que debe ser menor de 2 sg.
  • Temperatura y coloración de la piel (sonrosada, pálida, azulada -cianosis-) y presencia de sudoración.
  • TAS aproximada con la toma de pulsos:
    • Pulso radial: TAS mayor de 80 mmHg.
    • Pulso femoral: TAS mayor de 70 mmHg.
    • Pulso carotídeo: TAS mayor de 60 mmHg.
  • En cuanto sea posible, determine la tensión arterial:
    • Normal: 139/89.
    • HTA: tensión arterial sistólica ≥ 140, o presión arterial diastólica ≥ 90.
    • Hipotensión: < 90/60 con sintomatología asociada.

En los casos en que el paciente presente alteraciones del estado circulatorio tales como:

• Presencia de hemorragias severas con imagen de shock clínico (palidez, frialdad, relleno capilar retrasado o ausente).
• Taquicardia > 120 mantenida con impresión de gravedad 
• Bradicardia < 60 mantenida no habitual en el paciente y que impresione de gravedad y < 50 en deportistas habituales con otras alteraciones.
• Temperatura y coloración anormales (frialdad, palidez, sudoración o cianosis).
• Ausencia de pulsos distales (radiales o femorales).
• Tensión arterial:
  • TAS > 180 mmHg / TAS < 80 mmHg / TAD > 120 mmHg
  • Con focalidad neurológica.
  • Si el paciente no impresiona de gravedad, considere como cifra de TA la obtenida tras dos tomas seriadas, dejando entre ellas cinco minutos en reposo, y consulte con el Jefe de la Guardia o, en su defecto, el Delta, la oportunidad de la solicitud de USVA.

Proceda a:

• Solicitar USVA si no lo ha solicitado ya.
• Si hay hemorragia exanguinante en miembros, aplique torniquete directamente sobre la piel a 5-10 cm por encima de la herida sangrante si se visualiza. Si no se visualiza, colóquelo en la parte proximal del miembro dejando hueco para poder poner un segundo torniquete por encima si no se controla la hemorragia. Valore la aplicación agentes hemostáticos y realice vendaje compresivo de los puntos sangrantes.(ver procedimiento técnico 'Control de hemorragias')
• Si no se realizó con anterioridad, proporcione oxígeno a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), salvo indicación distinta en función de patología específica.
• Eleve los miembros inferiores del paciente ligeramente (15-30°).
• Evite pérdidas de calor corporal cubriendo a la víctima con una manta.
• Según patología detectada, coloque al paciente en la posición más adecuada (semifowler, tumbado con elevación de miembros inferiores, etc.), según procedimiento específico

Estado neurológico

Valore los posibles déficits neurológicos:

• Compruebe la orientación temporo-espacial y personal, mediante preguntas breves y obvias.
• Realice la Escala de coma de Glasgow.

Valore el tamaño y reactividad pupilar:

• Tamaño:
  • Midriasis (dilatadas en exceso).
  • Normales o medias.
  • Miosis (empequeñecidas), puntiformes (miosis extrema).
• Simetría entre las dos pupilas:
  • Isocoria (pupilas de igual forma y tamaño).
  • Anisocoria (pupilas de diferente tamaño).
• Reactividad:
  • Normal.
  • Lenta.
  • Arreactivas.
• No valorables: Tenga en cuenta la imposibilidad de valoración por intervenciones quirúrgicas, enfermedades oftalmológicas, etc.)

Valore existencia de asimetrías faciales, parálisis, etc, y alteraciones en el lenguaje como disartria, afasia, etc.

Valore movilidad y sensibilidad en las extremidades observando posibles asimetrías a nivel motor o sensitivo.

En los casos en que el paciente presente:

• Alteraciones de la consciencia o niveles de respuesta distintos al de alerta.
• Se tenga constancia de que haya sufrido una pérdida de conocimiento o pérdidas de memoria con trauma previo o presente signos de gravedad.
• Presente déficits neurológicos.
• Sospecha de convulsión en paciente no epiléptico conocido o paciente epiléptico si la convulsión se repite o no recupera la situación normal tras 10 minutos.

Proceda a:

• Solicitar USVA si no lo ha solicitado ya.
• Si no se realizó con anterioridad, proporcione O2 a alto flujo mediante mascarilla con reservorio (salvo indicación distinta en función de patología específica).
• Coloque al paciente en posición semifowler con la cabeza alineada si fuera posible.
• En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del paciente proceda en consecuencia (ver procedimiento SVB 'Instrumental en adultos')

Exposición

Ponga al descubierto, de forma rápida, el cuerpo o la parte del cuerpo que desee valorar para localizar signos de lesiones o enfermedades que pudieran comprometer las funciones vitales del paciente. Mantenga la privacidad del paciente en la medida de lo posible. Abríguele después.

VALORACIÓN SECUNDARIA

• Inicie la valoración secundaria, sólo en aquellos casos en que las funciones vitales del paciente lo permitan. Si detecta compromiso, suspenda la valoración secundaria, solicite USVA, informando de la situación, e intente su estabilización.
• Reevalúe de forma continua (ver procedimiento técnico 'Signos Vitales')
• Monitorice las constantes del paciente registrándolas en el informe.
  • FR (rpm)
  • FC (lpm)
  • TAS y TAD
  • Temperatura corporal.
  • Saturación de oxígeno.
  • Cooximetria, en los casos necesarios, según procedimiento específico.
• Explore al paciente desde la cabeza a los pies incluida la espalda. Obtenga los siguientes datos:
  • Explore al paciente desde la cabeza a los pies incluida la espalda. Obtenga los siguientes datos:
  • Localización de zonas dolorosas.
  • Alteraciones motoras o de sensibilidad.
  • Tiempo de inicio de los signos, síntomas y su duración.
  • Factores que los agravan o alivian.
  • Busque lesiones que no sean evidentes.
  • Recabe información  con el objetivo de identificar el motivo de demanda de asistencia, así como los signos y síntomas acompañantes. Si el paciente está inconsciente, pregunte a alguna persona que pueda proporcionar la información requerida.
  • Realice breve historia del paciente con la información recibida y con los datos de la exploración.
  • Mecanismo lesional o motivo de consulta.
  • Alergias.
  • Medicaciones que estuviera tomando, relacionadas o no con el incidente.
  • Enfermedades significativas, crónicas o no, traumatismos recientes e intervenciones quirúrgicas previas.
  • Enfermedades significativas, crónicas o no, traumatismos recientes e intervenciones quirúrgicas previas.

Cumplimente el informe de asistencia.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2019 3.0